硝酸酯臨床應(yīng)用指征主要有以下三種：

　　1.心肌缺血綜合癥：穩(wěn)定心絞痛，不穩(wěn)定心絞痛，冠狀動脈痙攣，無痛性心肌缺血，急性心肌梗死

　　2.充血性心力衰竭：擴(kuò)張血管，降低前后負(fù)荷

　　3.控制血壓：急癥高血壓，手術(shù)期高血壓，老年收縮期高血壓

　　到目前為止沒有新的臨床指征增加。

　　1.在心肌缺血治療中的作用機(jī)制

　　氧的供需不平衡是引起心肌缺血的主要原因。心肌缺血治療包括降低氧耗量和增加氧供兩個方面。降低氧耗的藥物有硝酸酯類藥物，β受體阻滯劑和鈣拮抗劑；增加氧供的方法有冠狀動脈旁路移植；溶栓治療；擴(kuò)張冠狀動脈的藥物（硝酸酯類藥物、鈣拮抗劑）；冠狀動脈內(nèi)球囊擴(kuò)張及支架術(shù)；冠狀動脈內(nèi)激光、旋切、旋磨治療；主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)可同時降低氧耗并增加氧供。

　　硝酸酯治療心肌缺血的機(jī)制：1降低氧耗量：（1）擴(kuò)張靜脈，前負(fù)荷下降，室壁張力減小，氧耗量下降；（2）擴(kuò)張動脈，降低后負(fù)荷，氧耗量下降。2增加氧供的機(jī)制：（1）擴(kuò)張冠狀動脈：改善冠狀動脈痙攣；擴(kuò)張偏心性病變血管；開放冠狀動脈側(cè)支循環(huán)；顯著降低血管阻力，增加冠狀動脈血流量。（2）減少靜脈回流。心肌灌注主要依賴舒張期的冠狀動脈血流。心肌灌注壓=ADP-LVEDP，（ADP：動脈舒張壓；LVEDP：左室舒張末期壓力）。靜脈回流減少，使LVEDP降低，因此心肌灌注壓增加，心肌血流量增加。

　　2.硝酸酯用于心肌缺血的臨床效益

　　緩解心絞痛，增加運動耐量，改善心肌缺血（心電或核素的檢查指標(biāo)）；減少急性冠脈綜合征的發(fā)生。

　　以上指標(biāo)均為臨床替代指標(biāo)。臨床替代指標(biāo)是短期指標(biāo)。觀察藥物的長期指標(biāo)即：預(yù)后終點指標(biāo)，可用以觀察藥物對長期預(yù)后的影響。短期指標(biāo)結(jié)果有時和長期預(yù)后并不一致。

　　3.相關(guān)的臨床試驗

　　自80-90年代循證醫(yī)學(xué)概念引入臨床后，要求不單要看藥物的短期的療效，更重要是要觀察其對長期預(yù)后的影響。硝酸酯的臨床治療作用很明確，那么長期治療結(jié)果又如何？

　　評價硝酸酯類藥物治療對長期預(yù)后影響的試驗有：

　　（1）1991年的ISIS-4隨機(jī)開放試驗入選58050急性心肌梗死后患者分為三組，分別使用藥物：開搏通、單硝酸異山梨醇酯、Mg治療。觀察終點為死亡率及事件發(fā)生率；觀察時間為1年。

　　結(jié)果未能證明單硝酸異山梨醇酯及Mg對預(yù)后有影響，為中性結(jié)果。

　?。?）1992年的GISSI-3隨機(jī)開放試驗入選18995名急性心肌梗死后患者分三組，分別使用藥物：賴諾普利、靜脈硝酸甘油及貼膜、安慰劑。治療6周并隨訪6月。觀察預(yù)后終點：生存率及左心室功能。未能證明硝酸甘油對預(yù)后有影響。

　　以上兩個試驗結(jié)果發(fā)表后，臨床上曾認(rèn)為硝酸酯似乎并不是一個很滿意的藥物，短期治療有效，長期結(jié)果并未見好處，有一段時間曾在臨床上引起混亂醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理。

　　最近對這些問題有不少評論，也澄清了一些問題，NiemeyerM.G和TeoK.K（AHJ1999，138：400，Editorial）對上述試驗結(jié)果發(fā)表評論，其觀點總結(jié)有以下三點：

　?。?）GISSI-3及ISIS-4研究為非雙盲研究，影響了對比結(jié)果（受主觀因素影響）

　?。?）有缺血癥狀的患者不可能作長期安慰劑對照研究醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理。

　　服用安慰劑患者，由于目前無其他藥物可替代硝酸酯預(yù)防心絞痛發(fā)作，因此后期使用了硝酸酯類藥物，因此，并非真正的安慰劑對照。