高血壓在全世界范圍內(nèi)的影響超過6億人，其中1.35億人患有糖尿病，糖尿病是導(dǎo)致腎臟疾病的首要病因。根據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到2025年，糖尿病患者將達(dá)到3億，其中2型糖尿病是最常見的類型，約占全部患者的85%～95%.高血壓是2型糖尿病患者的主要威脅，顯著增加其發(fā)生主要并發(fā)癥的危險(xiǎn)，包括晚期腎病、冠狀動(dòng)脈疾病、腦卒中、外周血管疾病和糖尿病視網(wǎng)膜病變。

　　微量白蛋白尿與心血管病

　　血液中絕大多數(shù)蛋白太大而無法通過腎臟微小的濾過膜，如果腎臟因疾病或損傷而異常時(shí)，蛋白可滲漏到尿液中，特別是白蛋白。很少數(shù)量的白蛋白出現(xiàn)在尿中叫做微量白蛋白尿，是腎臟功能變差的最早信號。

　　微量白蛋白尿（MAU），定義為24小時(shí)尿中排出30～300 mg白蛋白，是小血管病變的標(biāo)志物，微量白蛋白尿還是出現(xiàn)糖尿病腎病最早的標(biāo)志物。微量白蛋白尿與心血管疾病的關(guān)系超過腎臟疾病，實(shí)際上，隨著微量白蛋白尿的進(jìn)展，心血管疾病的危險(xiǎn)呈指數(shù)形式增長。半數(shù)2型糖尿病患者在5～10年內(nèi)會由微量白蛋白尿發(fā)展成顯著蛋白尿。

　　英國一項(xiàng)基于23964例病人的人群調(diào)查表明，微量白蛋白尿是心血管疾病絕對的高危因子。在另一項(xiàng)研究中，研究者對840例成年發(fā)作的糖尿病患者進(jìn)行了12年隨訪，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)微量白蛋白尿的患者與無微量白蛋白尿患者相比，心血管死亡的相對危險(xiǎn)性是1.84，而蛋白尿患者心血管死亡的相對危險(xiǎn)性是2.61，微量白蛋白和蛋白尿與心血管死亡率顯著相關(guān)。

　　既然微量白蛋白尿與心血管疾病的關(guān)系如此顯著，它的意義是否被大家所認(rèn)可？是否對高血壓和糖尿病患者的治療產(chǎn)生積極的影響？答案是令人失望的。

　　一項(xiàng)新的調(diào)查顯示，心血管病專家承認(rèn)微量白蛋白尿的意義，但他們可能未充分考慮其對患者的影響。歐洲心臟病學(xué)會（ESC）在今年年會上發(fā)布了一個(gè)調(diào)查研究報(bào)告，在全球范圍內(nèi)調(diào)查了413位心血管病專家，其中80%的專家認(rèn)為微量白蛋白尿是有效的獨(dú)立心血管危險(xiǎn)標(biāo)志物，但只有18%的受調(diào)查者承認(rèn)，他們總是常規(guī)（超過90%的時(shí)間）測量高血壓患者的白蛋白水平，44%的人說他們很少（少于15%的時(shí)間）測量高血壓患者的白蛋白水平。

　　Michael Weber教授認(rèn)為，微量白蛋白尿也許是獨(dú)立的最強(qiáng)有力的冠脈事件預(yù)測因子，所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有微量白蛋白尿時(shí)，這就清楚地提示心血管醫(yī)生或其他內(nèi)科醫(yī)生，患者正處于高心血管事件危險(xiǎn)中，應(yīng)該進(jìn)一步評估患者是否存在其他異常，包括高血壓和糖尿病，這些情況顯然可以得到有效而強(qiáng)有力的治療。

　　許多內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為微量白蛋白尿是“動(dòng)脈的窗口”，因?yàn)樗A(yù)示整個(gè)血管系統(tǒng)的變化。實(shí)際上，微量白蛋白尿可獨(dú)立辨別心血管事件的高危個(gè)體，包括心臟病發(fā)作、腦卒中或心源性死亡，同樣也可發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的惡化。微量白蛋白尿通常是“安靜的”，這種異常不伴有任何可被患者察覺的癥狀。但是微量白蛋白尿與腎臟和心血管系統(tǒng)的危險(xiǎn)顯著相關(guān)，許多衛(wèi)生組織推薦其在特定人群應(yīng)常規(guī)檢查。

　　歐洲高血壓學(xué)會和歐洲心臟學(xué)會（ESH－ESC）在2003年高血壓治療指南中推薦，在所有無糖尿病高血壓患者和糖尿病患者中測量微量白蛋白尿。美國糖尿病學(xué)會推薦1型或2型糖尿病患者應(yīng)每年測量蛋白尿。美國國家腎臟基金會推薦常規(guī)檢查包括檢測尿中過量蛋白，特別是高危人群。

　　在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，88%的被調(diào)查者將檢測患者LDL膽固醇，57%被調(diào)查者將檢測患者HDL膽固醇作為最準(zhǔn)確的預(yù)測心血管危險(xiǎn)的檢查。只有44%的被調(diào)查者認(rèn)為微量白蛋白尿是最準(zhǔn)確的預(yù)測心血管危險(xiǎn)的檢查。盡管有指南和其他可獲取的數(shù)據(jù)，只有36%的心血管專家認(rèn)為，臨床發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿會徹底影響高血壓患者的治療策略。

　　Michael Weber教授注意到，許多病人第一次表現(xiàn)出的心血管疾病即是主要事件如急性心肌梗死或猝死，所以任何可以盡早警示患者處于危險(xiǎn)中的信號都是十分有益的，早期發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿提示我們進(jìn)一步尋找患者的其他危險(xiǎn)因素。

　　微量白蛋白尿水平較高

　　導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)增加

　　微量白蛋白尿使發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)增加2倍，與其他增加動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)的因素類似或更高。

　　微量白蛋白尿使高血壓或臨界高血壓患者發(fā)生缺血性心臟病的危險(xiǎn)增加4倍。

　　無論是否有糖尿病狀態(tài)，微量白蛋白尿都能增加相對危險(xiǎn)，主要心血管事件為1.83，所有死因?yàn)?.09，因充血性心力衰竭而住院為3.23.

　　尿蛋白水平越高，心血管疾病和死亡的危險(xiǎn)越高。

　　心血管危險(xiǎn)隨尿蛋白/肌酐比率增加而增高，從尿蛋白明顯低于微量白蛋白尿臨界值時(shí)即開始出現(xiàn)。

　　吸煙者排泄的白蛋白較非吸煙者高。

　　IRMA 2試驗(yàn)

　　Michael Weber教授指出，有大量的證據(jù)證明，微量白蛋白尿是心血管和腎臟事件的先兆，我們相信治療微量白蛋白尿可在至少提供腎臟保護(hù)的同時(shí)，提供心血管保護(hù)，因此，發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿即提供了一個(gè)強(qiáng)烈的警告提示患者處于危險(xiǎn)中，同樣發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿使醫(yī)師傾向于使用一種可以減少微量白蛋白尿或預(yù)防從微量白蛋白尿發(fā)展的有更顯著的證據(jù)證實(shí)腎臟受累的藥物。這些藥物包括可阻斷腎素－血管緊張素系統(tǒng)的藥物，在這樣的患者中，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）應(yīng)處于優(yōu)先考慮的位置。ARB除降低血壓外，還可影響血管重塑，糾正內(nèi)皮功能紊亂，患者因此特殊受益。最近的臨床試驗(yàn)表明，ARBs的腎臟保護(hù)作用獨(dú)立于血壓的降低。

　　厄貝沙坦（安博維）逆轉(zhuǎn)高血壓合并2型糖尿病患者的微量白蛋白尿試驗(yàn)（Irbesartan MicroAlbuminuria type 2 diabetes mellitus in hypertensive patients，IRMA 2）是為了驗(yàn)證ARB的腎臟保護(hù)作用而設(shè)計(jì)，由丹麥Steno糖尿病中心主持進(jìn)行。

　　微量白蛋白尿和高血壓是糖尿病腎病發(fā)展的危險(xiǎn)因素，阻斷腎素－血管緊張素系統(tǒng)可減慢1型糖尿病患者進(jìn)展到糖尿病腎病 但是對2型糖尿病患者仍缺乏類似的數(shù)據(jù)。該研究評估了厄貝沙坦在高血壓合并2型糖尿病和早期腎病患者中的腎臟保護(hù)作用。

　　這是一項(xiàng)多國、多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)，共有590例高血壓合并2型糖尿病和微量白蛋白尿患者入選?；颊唠S機(jī)分為厄貝沙坦150 mg/d、厄貝沙坦300 mg/d和安慰劑組，觀察時(shí)間為2年。試驗(yàn)終點(diǎn)為患者發(fā)展到糖尿病腎病，糖尿病腎病定義為持續(xù)的整晚白蛋白尿超過200 ug/分鐘和至少比基線增加30%.

　　結(jié)果顯示，3組患者基線情況相似。厄貝沙坦300 mg組有10例（5.2%）患者，厄貝沙坦150 mg組有19例（9.7%）患者進(jìn)展到糖尿病腎病，顯著低于安慰劑組30例（14.9%）。在治療期間，平均血壓分別為141/81 mmHg（厄貝沙坦300 mg組）、143/83 mmHg（厄貝沙坦150 mg組）和144/83 mmHg（安慰劑組）。厄貝沙坦組很少有嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

　　研究表明，厄貝沙坦呈劑量依賴性地顯著減慢從微量白蛋白尿到糖尿病腎病進(jìn)程，且這一效應(yīng)與降血壓作用無關(guān)。在抗高血壓治療期間，持續(xù)降低白蛋白尿與減少了腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)，厄貝沙坦改善了預(yù)后。除血壓控制，厄貝沙坦以劑量依賴形式直接減少臨床白蛋白尿和糖尿病腎病的發(fā)生率，在撤除所有抗高血壓治療后，這種腎臟保護(hù)作用仍持續(xù)，提示厄貝沙坦能改善腎臟功能損害和/或生物化學(xué)異常?；颊唢@著受益。此外，厄貝沙坦還具有良好的安全性和耐受性。

　　本研究的意義在于證實(shí)了血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的腎臟保護(hù)作用，奠定了其在2型糖尿病腎病防治中的地位。