牙拔除術(shù)是口腔頜面外科的常見(jiàn)手術(shù)。在拔牙過(guò)程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。因此希望病員認(rèn)真填寫(xiě)以下事項(xiàng)。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理在“有”上打“∨”。，如因病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負(fù)全責(zé)。

　　姓名________性別________年齡________職業(yè)_____________

　　籍貫______________________住址__________________________

　　1.有無(wú)拔牙史（有無(wú)）

　　2.有無(wú)藥物及麻醉過(guò)敏史（有無(wú)）

　　3.有無(wú)血液?。ㄑ巡?。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等）（有無(wú)）

　　4.有無(wú)心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢?？谇粣盒阅[瘤等疾病（有無(wú)）

　　5.是否處于月經(jīng)期或妊娠期（是否）

　　6.是否空腹（是否）

　　7.是否急性炎癥期（是否）

　　在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關(guān)節(jié)脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

　　經(jīng)治醫(yī)生____________同意拔牙病員_________