英國兒童牙科學(xué)會(huì)(BSPD)治療指南推薦使用不銹鋼全冠作為修復(fù)選擇。

　　牙科醫(yī)生委員會(huì)的資料顯示英格蘭和威爾土的全科牙科醫(yī)生(GDPs)很少使用這種治療。

　　在本研究中，解釋了英格蘭西北的GDPs不把全冠作為常規(guī)治療的原因。

　　目的

　　確定全科牙科醫(yī)生對(duì)使用不銹鋼冠(金屬預(yù)成冠)修復(fù)齲壞乳磨牙的觀點(diǎn)。

　　方法

　　2003年從蘭開夏、柴郡和曼徹斯特地區(qū)隨機(jī)選取93名牙科醫(yī)生并且分別采訪了他們對(duì)乳牙列所提供的臨床治療。在進(jìn)行采訪之前，給予這些牙科醫(yī)生一個(gè)按英國兒童牙科學(xué)會(huì)(BSPD)建議應(yīng)該使用不銹鋼冠進(jìn)行治療的兒童齲壞病例，記錄他們所要提供的治療。

　　結(jié)果

　　對(duì)病例的回答中只有6名醫(yī)生(7％)表明將用不銹鋼冠進(jìn)行治療。在93名牙科醫(yī)生中有71％的人知道BSPD的治療指南，但是只有18％曾在常規(guī)治療中使用過不銹鋼冠。他們認(rèn)為對(duì)于很多患兒，不銹鋼冠不適合的原因是制作時(shí)間長(zhǎng)、操作難度大、價(jià)格昂貴和不美觀。

　　結(jié)論

　　BSPD關(guān)于使用不銹鋼冠的治療指南并沒有影響大多數(shù)牙科醫(yī)生的觀點(diǎn)，這些牙科醫(yī)生認(rèn)為不銹鋼冠并不適合大多數(shù)的孩子，并且這種方法在每天繁忙的工作中也不實(shí)用。

　　序言

　　英國兒童牙科學(xué)會(huì)為全科醫(yī)生（GDPS）提出了以治療指南和政策聲明為形式的乳牙治療指南。1.2這些文件推薦治療乳牙的方法是參考目前的有效依據(jù)并代表本專業(yè)學(xué)會(huì)的“主要觀點(diǎn)”。他們聲明不銹鋼（預(yù)成）冠是修復(fù)累及多個(gè)面、廣泛齲壞乳磨牙的選擇。盡管治療廣泛，齲壞乳磨牙的政策已經(jīng)很明確，但是牙科醫(yī)生委員會(huì)的資料顯示GDPS并沒有遵循這個(gè)建議。例如，在2002年，牙科醫(yī)生委員會(huì)的資料揭示了英格蘭的國民醫(yī)療服務(wù)全科治療有3.129個(gè)不不銹鋼用于乳磨牙，而同期有25.370顆活髓牙和59.512顆死髓乳牙進(jìn)行牙髓治療。3在最近的英國牙科雜志中的一篇意見書中支持BSPD治療指南的證據(jù)以到了置疑．關(guān)于這些治療指南的適合性在牙科專業(yè)中正進(jìn)行激烈的討論。4本研究記錄了GDPs對(duì)使用不銹鋼冠的觀點(diǎn)，并調(diào)查了他們不遵循BSPD所建議的對(duì)嚴(yán)重齲壞乳磨牙進(jìn)行治療時(shí)常規(guī)使用不銹鋼冠的原因。

　　方法

　　研究人群從2003年在蘭開夏、柴郡和曼徹斯特地區(qū)的執(zhí)業(yè)GDPs中抽取。牙科醫(yī)生從在全科牙科醫(yī)生委員會(huì)注冊(cè)的醫(yī)生中隨即抽取，發(fā)送郵件邀請(qǐng)他們參加研究。這個(gè)過程持續(xù)到大約有100個(gè)GDPs同意參加研究。牙科醫(yī)生的隨機(jī)選取避免了便利抽樣，所有回復(fù)并同意參加研究的牙科醫(yī)生都納入研究，進(jìn)行采訪。在這種方式下．研究團(tuán)隊(duì)并不影響納入研究的牙科醫(yī)生。樣本并不由統(tǒng)計(jì)數(shù)字決定，目標(biāo)是獲取大量各類在上述區(qū)域工作的GDPs的各種觀點(diǎn)。每個(gè)參與者都要接受經(jīng)過培訓(xùn)的采訪者(共三名．且不是牙科醫(yī)生)的單獨(dú)采訪。采訪可以在牙科醫(yī)生的家里或者診所里進(jìn)行，鼓勵(lì)每名牙科醫(yī)生都自由地說出他們?yōu)槿檠懒兴峁┑闹委?。作為每次采訪的一部分，都要對(duì)每個(gè)參與者宣讀引用自BSPD治療指南中的這句話，“不銹鋼冠被廣泛的認(rèn)為是乳磨牙最有效和耐久度最好修復(fù)體。它們是多個(gè)面、廣泛齲壞，并且未進(jìn)行牙髓治療乳磨牙的修復(fù)選擇”。要向每名牙科醫(yī)生詢問是否聽過這個(gè)治療指南以及相關(guān)評(píng)論。所有采訪都要進(jìn)行磁帶錄音，為匿名者編號(hào)，并且逐字地轉(zhuǎn)錄為文字。研究團(tuán)隊(duì)中的兩個(gè)成員單獨(dú)檢查所有的轉(zhuǎn)錄文字。關(guān)于不銹鋼冠的相關(guān)數(shù)據(jù)，使用數(shù)據(jù)真值表進(jìn)行分析，記錄GDPs常規(guī)使用、很少使用或者從不使用不銹鋼冠的頻數(shù)。此外，其他四個(gè)團(tuán)隊(duì)成員讀取30％的轉(zhuǎn)錄文字。在工作組會(huì)議上成員們對(duì)這些資料進(jìn)行描述，之后進(jìn)行討論并對(duì)主要結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)。

　　在采訪之前，要求每名參與研究的牙科醫(yī)生完成一份問卷，給出他們一個(gè)兒童齲壞病例(共有六個(gè)不同類型的齲壞病例)，詢問他們?nèi)绻@個(gè)孩子是第一次就診，他們將給予怎樣的治療。在采訪時(shí)收集患者對(duì)病例做出的回答，編號(hào)并錄入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫。這里我們報(bào)道在采訪時(shí)所收集的病例二的答卷，即一個(gè)六歲男孩，近來沒有疼痛史，伴有左下第一乳磨牙的遠(yuǎn)中牙合面齲壞，累及大半部分的邊緣嵴，能夠安靜的躺到牙科診椅上進(jìn)行治療。選擇這個(gè)病例的原因是這種情況下BSPD治療指南建議進(jìn)行牙髓治療并使用不銹鋼冠進(jìn)行修復(fù)。對(duì)于其它病例的回答將作為其它題目在以后發(fā)表。

　　結(jié)果

　　一共隨機(jī)邀請(qǐng)311名牙科醫(yī)生參加研究，最后共有96名同意參與：之后有2名醫(yī)生由于時(shí)間限制，一名醫(yī)生由于生病退出了研究。接受采訪的93名GDPs取得醫(yī)生資格年份和性別的統(tǒng)計(jì)見表1。接受采訪的93名GDPs中，有3名(3％)常規(guī)在治療中使用不銹鋼冠修復(fù)乳磨牙，14名(15％)偶爾使用，而有76名(82％)則從不使用。當(dāng)詢問66名(77％)聽說過BSPD治療指南的GDPs有關(guān)使用不銹鋼冠的情況時(shí)，有11名(17％)在治療中使用不銹鋼冠：其中包括3名常規(guī)使用和8名偶爾使用。

　　病例二的答案從90名(97％)牙科醫(yī)生中收集；其中只有6名(7％)選擇不銹鋼冠來治療齲壞的第一乳磨牙，有79名(88％)主要選擇玻璃離子作為充填材料來修復(fù)牙齒，有2名(2％)選擇拔除患牙．有3名則并不修復(fù)牙齒只給出飲食建議并建議使用氟制劑。

　　在76名不使用不銹鋼冠的牙科醫(yī)生中，很多都承認(rèn)對(duì)乳磨牙來說不銹鋼冠都是一種有效、耐久的修復(fù)方法，但對(duì)它們?cè)谥委熤械膽?yīng)用有所保留。365號(hào)牙科醫(yī)生是一名剛畢業(yè)的女醫(yī)生，她認(rèn)為：“不銹鋼冠可能是一種很好的修復(fù)方法，但只有在患兒不太合作的情況下才能應(yīng)用”。3 1號(hào)牙科醫(yī)生是一位具有1 7年臨床經(jīng)驗(yàn)的男醫(yī)生，他認(rèn)為：“…從理論上講，不銹鋼冠可能是一種正確的選擇，但實(shí)際上是一種愚蠢的做法，這種做法總是脫離實(shí)際．我不認(rèn)為這是一種治療選擇，因?yàn)槲覐膩聿贿@么做。因此我不同意BSPD的說法。我認(rèn)為這種方法已經(jīng)過時(shí)：玻璃離子是目前的治療選擇”。

　　認(rèn)為治療中不使用不銹鋼冠的最常見原因是花費(fèi)、制作時(shí)間和患者的合作程度。很多牙科醫(yī)生不使用不銹鋼冠的原因是他們認(rèn)為一個(gè)孩子要忍受這樣的制作過程是很不容易的。1150號(hào)牙科醫(yī)生是一位具有20年臨床經(jīng)驗(yàn)的男醫(yī)生，他認(rèn)為：“這對(duì)孩子來說太難了，這是一個(gè)很大的工程”。1612號(hào)牙科醫(yī)生是一位具有1 8年臨床經(jīng)驗(yàn)的女醫(yī)生，她認(rèn)為：“…這項(xiàng)操作非常的困難，因?yàn)樾枰荛L(zhǎng)的時(shí)間。孩子可能要注射麻醉藥，長(zhǎng)時(shí)間在治療椅上，牙科醫(yī)生要大量使用牙鉆，所以我認(rèn)為孩子不可能合作”。另一個(gè)牙科醫(yī)生認(rèn)為不銹鋼冠不適合的原因是家長(zhǎng)不喜歡不銹鋼冠的外觀。2112號(hào)牙科醫(yī)生是一位具有30多年的臨床經(jīng)驗(yàn)的男醫(yī)生，他認(rèn)為：“…家長(zhǎng)不喜歡不銹鋼冠是因?yàn)樗鼈兪墙饘俚?。他不喜歡自己的孩子嘴里有一個(gè)大金屬塊”。一些不制作不銹鋼冠的牙科醫(yī)生認(rèn)為他們不需要把乳牙列搞得那么復(fù)雜。1694號(hào)牙科醫(yī)生是一位具有18年臨床經(jīng)驗(yàn)的男醫(yī)生，他說：“…我認(rèn)為多個(gè)不銹鋼冠用于多顆第一、二乳磨牙對(duì)于這個(gè)年齡的孩子來說有些治療過度了”。431號(hào)牙科醫(yī)生是一位具有19年臨床經(jīng)驗(yàn)的男醫(yī)生，他認(rèn)為：“…對(duì)孩子進(jìn)行這種操作沒有必要，并且這對(duì)我來說也是一種愚蠢的做法…”

　　三名在治療中常規(guī)使用不銹鋼冠的牙科醫(yī)生覺得不銹鋼冠是最好的長(zhǎng)期修復(fù)乳磨牙的方法，但是他們也承認(rèn)在治療過程中孩子必須合作，而且治療過程很長(zhǎng)，同時(shí)很多家長(zhǎng)并不喜歡不銹鋼冠的外觀。1491號(hào)牙科醫(yī)生是一位具有19年臨床經(jīng)驗(yàn)的男醫(yī)生，他認(rèn)為：“用不銹鋼冠修復(fù)乳磨牙取決于患兒的合作程度，當(dāng)然如果患兒只有一顆牙齒需要修復(fù)并且能夠合作的話，我會(huì)這么做。但是如果患兒有兩顆或者三顆患牙需要修復(fù)的話，我不會(huì)這么做，因?yàn)槲覜]有時(shí)間”。2213號(hào)牙科醫(yī)生是一位具有16年臨床經(jīng)驗(yàn)的女醫(yī)生．她說道：“有些家長(zhǎng)會(huì)抱怨我們用不銹鋼冠對(duì)乳磨牙進(jìn)行修復(fù)，因?yàn)椴讳P鋼冠不是白色的，并且他們也不喜歡不銹鋼冠的外觀，但是當(dāng)你向他們解釋用不銹鋼冠修復(fù)的所有優(yōu)點(diǎn)時(shí)，他們通常能夠接受”。

　　那些偶爾使用不銹鋼冠的牙科醫(yī)生也指出患者的合作程度、費(fèi)用、制作牙冠的時(shí)間和患兒家長(zhǎng)不喜歡不銹鋼冠的外觀都是不銹鋼冠不作為常規(guī)使用的原因。576號(hào)牙科醫(yī)生是一位具有1 4年臨床經(jīng)驗(yàn)的男醫(yī)生，他說道：日常治療的時(shí)間很緊張，并且如果你知道還有一些患者在候診室等候的話，那么你可能會(huì)選擇最快的治療方法”。762號(hào)牙科醫(yī)生是一位有20多年臨床經(jīng)驗(yàn)的男醫(yī)生，他說：”我很少做不銹鋼冠，主要原因是我購買不銹鋼冠的費(fèi)用和我治療收取的費(fèi)用幾乎一樣”。333號(hào)牙科醫(yī)生是一位有19年臨床經(jīng)驗(yàn)的女醫(yī)生，她說道：”家長(zhǎng)對(duì)自己孩子牙上戴一個(gè)大的銀色牙套很不高興”。

　　詢問大多數(shù)的GDPs是否有什么原因能使得他們可能增加不銹鋼冠的使用。有些認(rèn)為如果增加收費(fèi)的話他們以及其他的牙科醫(yī)生可能會(huì)更多的使用不銹鋼冠。2529號(hào)牙科醫(yī)生是一位有20多年臨床經(jīng)驗(yàn)的男醫(yī)生，他說道：“如果收費(fèi)尺度進(jìn)行調(diào)整，那么他和很多其他牙科醫(yī)生可能會(huì)改變對(duì)不銹鋼冠的看法”。1403號(hào)牙科醫(yī)生是一位有20年臨床經(jīng)驗(yàn)的男醫(yī)生，他說：“如果政府希望牙科醫(yī)生這么做，那么他們應(yīng)該提高不銹鋼冠修復(fù)的收費(fèi)，這樣的話我保證很多牙科醫(yī)生將會(huì)使用不銹鋼冠”。然而，很多牙科醫(yī)生認(rèn)為就算提高收費(fèi)也很難勸說他們使用不銹鋼冠。1772號(hào)牙科醫(yī)生是一位有18年臨床經(jīng)驗(yàn)的男醫(yī)生，他說：“就算收費(fèi)提高到一個(gè)合理的水平，我也不會(huì)去這么做，因?yàn)槲也幻靼诪槭裁次覀儽仨毣ㄙM(fèi)大量的時(shí)間在一顆只能維持幾年的(在大多數(shù)病例)牙齒上?？雌饋碇委熡行┒嘤唷啊?084號(hào)牙科醫(yī)生是一位有20多年臨床經(jīng)驗(yàn)的男醫(yī)生，他說：”如果你給我50英鎊，我想我也不會(huì)做”。很少的一部分牙科醫(yī)生認(rèn)為缺乏正規(guī)的培訓(xùn)是一個(gè)問題。367號(hào)牙科醫(yī)生是一位有4年臨床經(jīng)驗(yàn)的男醫(yī)生，他說道：“如果有人花了一天的時(shí)間來告訴你如何制作不銹鋼冠，制作是如何簡(jiǎn)單，那么毫無疑問我會(huì)使用不銹鋼冠”。323號(hào)牙科醫(yī)生是一位有5年臨床經(jīng)驗(yàn)的男醫(yī)生．他說：“我希望受到正確的培訓(xùn)”。879號(hào)牙科醫(yī)生是一位有16年臨床經(jīng)驗(yàn)的女醫(yī)生，她說：“我想如果再上一次如何使用不銹鋼冠的課，再受到一次培訓(xùn)，那么我想我會(huì)很樂意的使用它們”。

　　很多牙科醫(yī)生指出治療指南對(duì)他們的日常治療來說并不現(xiàn)實(shí)，而且作者也很嚴(yán)格。392號(hào)牙科醫(yī)生是一位有20多年臨床經(jīng)驗(yàn)的女醫(yī)生．她說：

　　“我想寫這些建議的人，他們沒有實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)。我想他們可能是在其它星球上。我認(rèn)為他們也做不到”。645號(hào)牙科醫(yī)生是一位有1 2年臨床經(jīng)驗(yàn)的男醫(yī)生，他說：“…我覺得這些人說的話有問題。我想那些進(jìn)行研究的人中很多都沒有實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，例如全科治療...”。1 9 0 0號(hào)牙科醫(yī)生是一位有20多年臨床經(jīng)驗(yàn)的男醫(yī)生，他說：“你可以撕毀這些指南，BSPD中很少有人在牙科診所中工作，他們都在醫(yī)院工作，而醫(yī)院和診所的情況不同”。

　　討論

　　與全國資料一致，在這些GDPs的代表中很少有牙科醫(yī)生在日常的治療中常規(guī)使用不銹鋼冠。當(dāng)給予一個(gè)假設(shè)的適合進(jìn)行不銹鋼冠修復(fù)的病例時(shí)，只有7％的牙科醫(yī)生報(bào)告他們將提供這種治療。盡管在1999年1 BSPD就已經(jīng)發(fā)行了治療指南，并且2001年2的政策文件中重申建議廣泛使用不銹鋼冠，但很明顯對(duì)于這個(gè)GDPs中的大多數(shù)樣本，對(duì)于廣泛齲壞的乳磨牙進(jìn)行治療時(shí)不銹鋼冠并不作為治療選擇。

　　大多數(shù)的GDPs(71％)聽說過BSPD治療指南，但是對(duì)臨床治療卻很少或者根本沒有影響。在聽說過治療指南的GDPs中只有17％在治療中使用不銹鋼冠修復(fù)乳磨牙。這回避了問題實(shí)質(zhì)，為什么大多數(shù)的GDPs忽視這些臨床治療指南?有人解釋他們可能不相信支持這些治療指南的科學(xué)根據(jù)，但是在本研究中，循證并不是GDPs不遵循這些治療指南的一個(gè)原因。大多數(shù)的牙科醫(yī)生并沒有提及或者沒有對(duì)循證產(chǎn)生疑問，都認(rèn)可不銹鋼冠是修復(fù)乳磨牙的最耐久方法。然而GDPs卻對(duì)不使用不銹鋼冠提出了個(gè)人和實(shí)際的原因：很多GDPs認(rèn)為對(duì)乳牙修復(fù)體不需要那么高的耐久度，美觀也不能被患兒和家長(zhǎng)接受，而且小孩也不能忍受治療過程。此外．很多GDPs認(rèn)為制作不銹鋼冠太浪費(fèi)時(shí)間，在繁忙的工作中花費(fèi)如此多的時(shí)間進(jìn)行制作不切實(shí)際。同樣，體制障礙也作為不使用不銹鋼冠的原因：有些GDPs覺得他們沒有受過足夠的培訓(xùn)，而有的GDPs卻認(rèn)為收費(fèi)機(jī)制并不合理。最終大多數(shù)的牙科醫(yī)生認(rèn)為使用玻璃離子充填廣泛齲壞的乳磨牙是他們的習(xí)慣反映，而且這是一種快速，臨床能夠接受，患者能夠耐受的治療方法。

　　如果那些牙科醫(yī)生不打算共享他們的價(jià)值和信仰，那么臨床治療指南將不被遵循。5應(yīng)用不銹鋼冠的BSPD治療指南考慮的是齲壞的治療，而不是個(gè)別患兒的治療。治療指南是根據(jù)對(duì)于廣泛齲壞的乳磨牙的治療來說最耐久的修復(fù)體就是最好的修復(fù)體這種觀點(diǎn)(沒有考慮患者的差異)制定的。與那些制定治療指南人員相比，GDPs把孩子作為個(gè)體考慮，而不是作為一項(xiàng)臨床任務(wù)。沒有一個(gè)回答者認(rèn)為不銹鋼冠對(duì)所有孩子都適合：大多數(shù)的牙科醫(yī)生指出如果要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的治療，患兒的合作程度非常重要：此外．很多牙科醫(yī)生認(rèn)為對(duì)一個(gè)焦慮的患兒使用不銹鋼冠是一個(gè)非常困難的操作。

　　專家機(jī)構(gòu)的觀念也影響治療指南的接受。6有些GDPs認(rèn)為BSPD治療指南對(duì)于全科醫(yī)生的日常工作來說不切實(shí)際，因此這些治療指南并不適合。BSPD治療指南是由一群在醫(yī)院的專家制定的，他們并不習(xí)慣在繁忙的全科治療中遇到的時(shí)間壓力。

　　BSPD對(duì)于使用不銹鋼冠的治療指南被忽視的原因在于它們并沒有反映出大多數(shù)GDPs的觀點(diǎn)-GDPs認(rèn)為不銹鋼冠在繁忙的日常工作中不適用于大多數(shù)的孩子，是一種不實(shí)用的技術(shù)。臨床治療指南最重要的目的是為了提高治療質(zhì)量．對(duì)全科醫(yī)生的治療指南必須實(shí)用，并且能夠適用于日常工作中遇到的個(gè)體患者。在口腔醫(yī)學(xué)中需要全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生根據(jù)有力的依據(jù)一起來制定治療指南，同時(shí)考到患者的多樣性和全科治療指南的現(xiàn)實(shí)性。如果制定治療指南時(shí)能夠達(dá)成共識(shí)，那么可能大多數(shù)的GDPs會(huì)傾向于遵循這些治療指南。

　　作者：A．G．Threfall,L．PiklingtOn，K．M．MilSom，A．S．Blinkhorn and M.TiCke