霉變甘蔗中毒在我國(guó)流行已有29年的歷史，首次報(bào)告是l972年3月發(fā)生于河南鄭州的一起食用變質(zhì)甘蔗巾毒，共計(jì)36人中毒，重癥27人，死亡3人，病死率為8.33%.

　　1.病原學(xué)變質(zhì)

　　甘蔗進(jìn)行霉菌分離鑒定和產(chǎn)毒試驗(yàn)的大量研究證實(shí)，節(jié)菱孢霉（Ar-thrinium）是變質(zhì)甘蔗中毒的致病菌，占檢出霉菌總數(shù)的26%左右。長(zhǎng)期貯藏的變質(zhì)甘蔗是節(jié)菱孢霉發(fā)育、繁殖、產(chǎn)毒的良好培養(yǎng)基。

　　節(jié)菱孢霉分生孢子梗大都簡(jiǎn)單，無(wú)色，分生孢子單孢暗色。卵圓形，寬的雙凸形或球形，側(cè)面有一細(xì)條帶。該菌為分布世界各地的一種植物腐生菌，曾從甘蔗和植物根部的土壤中分離。

　　節(jié)菱孢霉產(chǎn)生3一硝基丙酸（3一NPA），其產(chǎn)毒株約占50%（48.8%）左右，3一NPA是引起變質(zhì)，蔗中毒的主要物質(zhì)。據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察，3一NPA'經(jīng)胃腸道吸收較快，且肝濃度升高也極快，腑部也有明顯毒素進(jìn)入并以大腦皮質(zhì)濃度為最高，其次為海馬、丘腦、蒼白球和尾殼核。臨床所見(jiàn)神經(jīng)病變叮能是3一NPA或其代謝物在局部作用的結(jié)果。3一NPA的排泄較慢。

　　2.流行病學(xué)特點(diǎn)

　　河北、河南、遼寧、山東、山西、陜西、青海、江蘇、湖北、貴州11個(gè)省和自治區(qū)均有發(fā)生變質(zhì)甘蔗中毒的報(bào)告。發(fā)病季節(jié)多在2-4月份。甘蔗一般于11月份運(yùn)來(lái)北方，置地窖、倉(cāng)庫(kù)或庭院堆放過(guò)冬，次年春季氣溫回升，堆放的甘蔗變質(zhì)，食后引起巾毒，發(fā)病年齡多為3～10歲兒童，且重癥病人和死亡者多為兒童。但也有大年齡組發(fā)病和死亡者。發(fā)病特點(diǎn)多為散發(fā)。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　（1）中毒表現(xiàn)潛伏期多在10分鐘至17小時(shí)，一般為2-8小時(shí)。潛伏期越短，癥狀越重，愈后越不良。中毒癥狀最初為嘔吐，頭暈，進(jìn)而抽搐，屈曲，內(nèi)旋，四肢強(qiáng)直，手呈雞爪狀，眼球偏向（大多向上）凝視，病理反射陽(yáng)性，表現(xiàn)為急性中毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。其他如體溫，心肺、肝、眼底檢查，血、尿、大便常規(guī)化驗(yàn)，腦脊液化驗(yàn)均未見(jiàn)異常。

　?。?）臨床分型一般臨床上可分為4型

　　1）輕微型　以胃腸癥狀為主，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、少數(shù)有腹痛、腹瀉。一般于l-2天內(nèi)恢復(fù)。

　　2）中型　除胃腸癥狀外，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙為主。表現(xiàn)為陣發(fā)性抽搐，意識(shí)障礙，雙眼向上凝視，四肢癱瘓，肌張力增高，頸強(qiáng)直，病理反射陽(yáng)性，本型多在1-2周內(nèi)趨向穩(wěn)定，并逐漸恢復(fù)，但常留有后遺癥。

　　3）重型　主要表現(xiàn)為昏迷程度加深，難以控制的癲癇樣發(fā)作，后期呈去皮層狀態(tài)。本型常致終生殘疾。

　　4）極重型潛伏期短（多在1小時(shí)內(nèi)），癲癇樣持續(xù)狀態(tài)難以控制，深昏迷，1～3日內(nèi)死亡。

　?。?）電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）表現(xiàn)均發(fā)生蒼白球?qū)ΨQ性損害，嚴(yán)重者同時(shí)累及雙側(cè)殼核（30%）及尾狀核頭部（20%）。病變呈對(duì)稱性低密度區(qū)，菜些病例在低密度區(qū)顯示商密度出血灶（10%），掃描（CT）僅可準(zhǔn)確地顯示病變的位置，為霉變甘蔗中毒提供定位與定性論斷依據(jù)，還可根據(jù)病灶的大小，是否伴有髓質(zhì)性與皮質(zhì)性腦萎縮，進(jìn)而判斷病變的嚴(yán)重程度與預(yù)后。

　?。?）病理解剖資料常見(jiàn)腦溝變淺，無(wú)腦疝，肺組織切面濕潤(rùn)，消化道粘膜光滑。組織切片見(jiàn)腦神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及小血管周圍腔隙擴(kuò)大，部分神經(jīng)細(xì)胞有皺縮，胃腸無(wú)變化。部分病例可見(jiàn)腦水腫，腦疝，肺水腫，肝脾充血。主要病變部位在中樞神經(jīng)　醫(yī)學(xué)教　育網(wǎng)整理系統(tǒng)。

　　4.診斷對(duì)于變質(zhì)甘蔗中毒這一疾病尚未得到統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。可依據(jù)變質(zhì)甘蔗中的流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等作為其診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　?。?）有食用甘蔗史，且以24小時(shí)內(nèi)為主。

　?。?）符合變質(zhì)甘蔗中毒的流行病學(xué)特點(diǎn)，兒童多見(jiàn)，具有高度的散發(fā)性，多發(fā)季節(jié)在2-4月份。

　　（3）典型的臨床表現(xiàn)除惡心、嘔吐等胃腸道癥狀外，特殊表現(xiàn)有意識(shí)障礙、陣發(fā)性抽搐、雙眼偏向凝視，肌張力增高，手呈雞爪狀，病理反射陽(yáng)性，嚴(yán)重者表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)及昏迷。但體溫、心、肺、肝、眼底檢查均可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，血、大小便常規(guī)及腦脊液檢驗(yàn)均可在正常范圍內(nèi)。'

　?。?）CT輕型頭顱cT可無(wú)異常變化：中型主要侵犯雙側(cè)蒼白球，cT顯示橢圓形低密度區(qū)。周圍腦水腫可波及內(nèi)囊區(qū)。重型損害雙側(cè)蒼白球及殼核呈扇形低密度區(qū)，尾狀核偶爾受累，呈橢圓形低密度區(qū)，紋狀體內(nèi)還可見(jiàn)片狀出血，皮層細(xì)胞受損可至腦萎縮改變。

　?。?）從病人吃剩的甘蔗中分離出節(jié)菱孢霉，檢出3一硝基丙酸。

　　以上幾條以（1）、（2）、（3）為主。

　　5.案例及分析

　?。?）中毒經(jīng)過(guò)及臨床表現(xiàn)張某，女，35歲，農(nóng)民，于3月15日，約進(jìn)食甘蔗1小時(shí)后，突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，面色青紫，雙眼上翻，151吐白沫，伴四肢抽搐，呈強(qiáng)直性發(fā)作，15分鐘后發(fā)作終止，意識(shí)轉(zhuǎn)清。嘔吐1次，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。予以甘露醇、地塞米松、安定治療，3天后好轉(zhuǎn)出院。約l0天后復(fù)發(fā)抽搐，發(fā)作頻繁，伴二便失禁，失語(yǔ)，昏迷。3天后發(fā)作停止神志轉(zhuǎn)清。查體：眼底正常，顱神經(jīng)正常，四肢肌張力正常，肌力5度，腱反射（++），病理征（一）。指鼻試驗(yàn)不穩(wěn)，動(dòng)作笨拙，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)，意向性震顫，不能獨(dú)立行走，寬基步態(tài)，爆發(fā)性語(yǔ)音，并有幻聽(tīng)、幻視、計(jì)算力下降。人院后頭顱MRl平掃正常。腩電圖廣泛中高度異常。肝腎功能正常。經(jīng)脫水、醫(yī) 學(xué)教　育網(wǎng)整理抗癇、改善腦代謝治療30天后，癥狀明顯改善出院，中毒后60、90天隨訪，行走時(shí)仍為寬基步態(tài)，爆發(fā)樣語(yǔ)言，偶有癲癇發(fā)作，腦電圖中度異常。

　　（2）討論霉變甘蔗中毒臨床少見(jiàn)。中毒的起因主要是食用霉變甘蔗所致。變質(zhì)甘蔗中毒的病原菌被確定為節(jié)菱孢菌。該菌產(chǎn)生的3一硝基丙酸（3一NPA）足變質(zhì)甘蔗中毒的主要毒性物質(zhì)，具有很強(qiáng)的嗜神經(jīng)性。并且在同一根甘蔗上分布不均勻，故出現(xiàn)多人同食一根甘蔗僅有其中幾人發(fā)病的現(xiàn)象。

　　霉變時(shí)蔗中毒起病急，潛伏期長(zhǎng)短不一，最短僅10分鐘，最長(zhǎng)可達(dá)數(shù)小時(shí)。臨床上無(wú)任何前驅(qū)癥狀。首發(fā)癥狀多為惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，繼而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性損害，如腦水腫、意識(shí)障礙等。此外尚可有局灶性損害，表現(xiàn)為復(fù)視、失語(yǔ)、吞咽困難等。由于3一NPA具有很強(qiáng)嗜神經(jīng)性，故內(nèi)臟功能一般不受損害。霉變甘蔗中毒后遺癥主要為錐體外系損害，可表現(xiàn)為手足徐動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣。本例后遺癥主要為小腦癥狀及皮層損害，與報(bào)道不同。目前本病診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?？筛鶕?jù)發(fā)病前有明確的食用霉變甘蔗病史，發(fā)病的臨床表現(xiàn)，在排除腦炎、腦膜炎、腦外傷及其他食物或化學(xué)物質(zhì)中毒的可能后，即可做出診斷。本病治療，目前尚無(wú)特殊的解毒藥物。急性期可及早洗胃，予以脫水劑及能量合劑、大量維生素C治療。同時(shí)采取保護(hù)肝腎功能的措施及維持水電平衡。后遺癥期康復(fù)治療及功能鍛煉。

　　6.治療一旦發(fā)生中毒，由于霉變甘蔗中毒未有特效療法，在發(fā)現(xiàn)中毒后應(yīng)盡快洗胃灌腸以排除毒物。控制腦水腫，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，改善血液循環(huán)，維持水及電解質(zhì)平衡和防治繼發(fā)感染等對(duì)癥及支持治療。

　　7.預(yù)防措施

　?。?）對(duì)甘蔗加強(qiáng)管理甘蔗必須于成熟后收割，收割后需防凍，防霉菌污染繁殖。存期不可過(guò)長(zhǎng)，定期對(duì)甘蔗進(jìn)行感官檢查，嚴(yán)禁出售已變質(zhì)的霉變甘蔗。

　　（2）食品衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、廿蔗經(jīng)營(yíng)者和廣大消費(fèi)者應(yīng)會(huì)辨認(rèn)變質(zhì)甘蔗。變質(zhì)甘蔗外觀無(wú)光洋，質(zhì)軟，結(jié)車勾疏松，表面可無(wú)霉點(diǎn)，瓤部比這場(chǎng)甘蔗略深。甘蔗色略深，呈淺棕色或褐色（正常為乳白色），可嗅見(jiàn)霉味或酒糖味。樣品切成薄片在顯微鏡下觀察，正常的甘蔗細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰，無(wú)異物；變質(zhì)甘蔗則細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊，內(nèi)有真筒茼絲浸染，旱卷發(fā)樣。

　?。?）宣傳變質(zhì)廿蔗中毒的有關(guān)知識(shí)，使廣大消贊者提高警惕，以減少或杜絕中青發(fā)中毒。