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    急性心肌梗死的診斷依據(jù)

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    確定診斷依據(jù)以下幾點常用的指標(biāo)。

    一、 劇烈持久的心絞痛

    持續(xù)半小時以上,休息和口含硝酸甘油不緩解。約有20%的病例不發(fā)生心絞痛或心絞痛輕微,此時急性心肌梗死易被漏診。

    二、 特征性的心電圖動態(tài)改變

    (1)起病1小時內(nèi)可出現(xiàn)異常高大的T波。

    (2)數(shù)小時后ST段明顯抬高,弓背向上與直立的T波形成單向曲線,1~2天后ST段逐漸恢復(fù)至等電位線,T波倒置。

    (3)1~2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同時R波減低,Q波在3~4天內(nèi)穩(wěn)定不變,約70%~80%永久存在。

    (4)急性心內(nèi)膜下心肌梗死無Q波出現(xiàn),ST段明顯壓低,在胸導(dǎo)聯(lián)上常達(dá)0.4~0.6mV,T波倒置,ST-T的改變往往持續(xù)1~2天以上。

    (5)小灶性心肌梗死的心電圖改變除無病理性Q波外,與透壁性心肌梗死相同。

    根據(jù)出現(xiàn)上述異常波形的導(dǎo)聯(lián),可以對急性心肌梗死定位。

    三、 急性心肌梗死心電圖無典型改變

    可發(fā)生在下列情況。

    (一)癥狀發(fā)生最初的6~12h內(nèi) 心電圖可能尚無明顯改變,或只見到輕微的非特異性改變,需短時間內(nèi)復(fù)查對照,少數(shù)病例甚至需要2~3天后才出現(xiàn)有診斷意義的圖形。

    (二)正后壁心肌梗死 常規(guī)導(dǎo)聯(lián)V1~3的R波增高,ST段可能壓低,應(yīng)加做V7、V8,V9。右心室梗死加做V3R、V4R、V5R。

    (三)有左束支傳導(dǎo)阻滯 急性心肌梗死的心電圖改變不易顯示,但在急性期仍可見ST段及T波的改變。

    (四)預(yù)激綜合征 可掩蓋急性心肌梗死的心電圖或擬似心肌梗死的圖形。

    (五)再發(fā)心肌梗死 心電圖變化常不典型,新發(fā)生的心肌梗死引起的QRS與T波改變可部分地或完全被對側(cè)的舊梗死留下的改變所抵銷。

    心電圖診斷急性心肌梗死的陽性率約75%左右。

    四、 血清酶的升高

    心肌組織急性缺血壞死時,從壞死組織釋放的各種酶,可使血清中含量增高。因此,測定這些血清酶,對診斷急性心肌梗死的敏感性和特異性均較高。目前臨床常測定的心肌酶有肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)、乳酸脫氫酶(LDH),α羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)、肌紅蛋白(Mb)。這些酶的含量在急性心肌梗死中都升高,最高常達(dá)正常值的2~10倍。甚至15倍以上。這些酶也存在于其他一些器官組織中,它們的特異性都有一定的限制。同工酶的測定可以提高對急性心肌梗死的診斷特異性。目前測定的同工酶有LDH同工酶和CPK同工酶。已知有5種LDH同工酶,即LDH1、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5,LDH1和LDH2以心肌、腎、腦、紅細(xì)胞含量最高。正常健康人血清中LDH同工酶含量為LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5,急性心肌梗死患者中LDH1增高,形成LDH1>LDH2。已知有3種CPK同工酶,即BB、BM和MM,BM僅存在于心肌。各種血清酶在急性心肌梗死中出現(xiàn)和消失的時間見表16-1。

    根據(jù)以上酶在急性心肌梗死中變化規(guī)律,對就診早的病例(2~3天內(nèi)),以CPR、GOT診斷價值較大;對就診較晚(3天以上)病例,則以LDH和HBDH診斷價值較大。如條件許可,來院即刻、第1天、第2天各測酶譜一次以求全面了解,如血清酶總活力升高在正常值高限2倍以上,CPK-MB3%以上,LDH1>LDH2,即可診斷急性心肌梗死。

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