（一）用藥原則（記憶重點）

A.選擇抗心律失常藥物應(yīng)先考慮的三個方面：（常識了解）

①是否需要用藥，即藥物臨床應(yīng)用的適應(yīng)證；

②選用何種藥物其危險/效益比最??；

③首選藥物還是非藥物治療。

B.抗心律失常的藥物治療的原則有：（記憶重點）

①如在抗心律失常治療中應(yīng)用某一藥物尚有療效，則應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥；（▲抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗心律失常藥、需盡量單一用藥）

②避免同時應(yīng)用同一類藥物；

③避免同時應(yīng)用作用或副作用相似的藥物；

④聯(lián)合用藥時應(yīng)減少各藥的劑量。

C.各種心律失常的選藥原則：（記住總結(jié)處即可）

（1）室上性快速心律失常首選β受體阻斷劑，其次可選用維拉帕米或地爾硫卓。

（2）房性心動過速（房速）

①治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因；

②可選用毛花苷丙、β受體阻斷劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射；

③對反復(fù)發(fā)作的房速，可選用不良反應(yīng)少的β受體阻斷劑、維拉帕米或地爾硫卓。

④對特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融治療，無效者可口服胺碘酮。

（3）室上性-心動過速藥物治療可選用：

①維拉帕米靜脈注射。

②普羅帕酮緩慢靜脈注射。如室上性心動過速終止則立即停止給藥。

③腺苷或三磷酸腺苷快速靜脈注射，往往在10-40s內(nèi)能終止心動過速。

（4）房顫和房撲的治療有三種方法可供選擇：

①降低心室反應(yīng)常用房室結(jié)阻滯藥如洋地黃、維拉帕米、地爾硫卓或β受體阻斷劑；

②恢復(fù)和維持正常心律可用奎尼丁、氟卡尼或胺腆酮；

③如果患者確實無癥狀可不必治療。對大多數(shù)房顫患者，不管其有無臨床癥狀，應(yīng)用抗凝治療可防止心臟猝死的發(fā)生。

（▲室上性快速心律失常首選β受體阻斷劑、維拉帕米、地爾硫卓；房性心動過速、房撲和房顫也可選用上述三藥）

（二）治療監(jiān)護(hù)點（記憶重點，歸納法記憶）

1.注意抗心律失常藥所引起的心律失常

▲抗心律失常治療的公認(rèn)危險是引起心律失常，多發(fā)生在用藥初始的24～48h，72h后漸為減少。發(fā)生心律失常時應(yīng)及時停藥，測定血漿電解質(zhì)濃度，包括血鉀和血鎂，并按具體心律失常處理。

2.重視其他非心臟性的不良反應(yīng)（總結(jié)處）

所有的抗心律失常藥均有心臟性的和非心臟性的不良反應(yīng)，在應(yīng)用此類藥物時須根據(jù)患者的情況權(quán)衡利弊。

（1）胺碘酮很少引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，但胺碘酮導(dǎo)致的器官毒性作用是最明顯的。服用200mg/d的胺碘酮相當(dāng)于每天攝入75mg有機(jī)碘，大劑量的碘負(fù)荷和胺碘酮本身對甲狀腺功能都有影響。（胺碘酮較少引起心律失常，但影響甲狀腺功能的作用明顯）

（2）肺損害是胺碘酮最重要的不良反應(yīng)，胺碘酮肺毒性的表現(xiàn)從輕度亞急性表現(xiàn)到快速進(jìn)展為致命性的呼吸窘迫綜合征不等。胺碘酮的肺臟毒性作用并不一定是長時間大劑量應(yīng)用后才出現(xiàn)的。有病例報道應(yīng)用胺碘酮超過48 h就有致死性肺纖維化發(fā)生。也有些病例在應(yīng)用低劑量胺碘酮后很短時間內(nèi)即發(fā)現(xiàn)肺毒性。因此，嚴(yán)重肺病患者不宜使用本藥，因為這些患者對這一致命的不良反應(yīng)難以察覺。（胺碘酮有肺損害作用，與用藥時間和劑量未必相關(guān)）

（3）由于胺碘酮是高度親脂性的，沉積在肝臟、脂肪組織和細(xì)胞膜醫(yī)|學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理，胺碘酮對多數(shù)器官的毒性作用與此有關(guān)。長期應(yīng)用胺碘酮后可能會產(chǎn)生皮膚對光線過敏，有些患者皮膚變成藍(lán)灰色，停藥后經(jīng)較長時間（1-2年）才漸退。

（4）在應(yīng)用胺碘酮負(fù)荷劑量時，可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如震顫、共濟(jì)失調(diào)、疲倦、失眠、惡夢等。長期治療后，1%的患者可能出現(xiàn)外周神經(jīng)病變，感知和運動功能障礙。角膜碘沉積（在角膜中、基底層下有黃棕色色素沉著，偶可影響視力，但無永久性損害，停藥后可漸消失。）與胺碘酮治療的時間和劑量有關(guān)，幾乎所有長時間應(yīng)用胺碘酮者都有角膜沉積。

（▲總結(jié)抗心律失常藥的不良反應(yīng)：①抗心律失常藥可導(dǎo)致心臟性和非心臟性不良反應(yīng)，心臟性不良反應(yīng)常是心律失常；②胺碘酮較少引起心律失常，但影響甲狀腺功能、有肺損害（肺纖維化、與劑量和給藥事件未必相關(guān)）作用；高度親脂性，可在多器官沉積，導(dǎo)致角膜碘沉積、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)病變，皮膚對光線過敏，皮膚變成藍(lán)灰色。）

3.血藥濃度的監(jiān)測

（▲記住抗心律失常藥需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測即可）

抗心律失常藥的某些不良反應(yīng)與過高的血藥濃度有關(guān)。測定血藥濃度和調(diào)整劑量以維持血藥濃度在指定的治療范圍內(nèi)，可減少些不良反應(yīng)。

4.注意抗心律失常藥的藥物相互作用（記住相互作用的典型例子）

抗心律失常藥及藥物的相互作用分為藥效學(xué)及藥動學(xué)兩方面，所以可能相加而增強(qiáng)藥物效用，也可能是相互抵消，甚至相反的結(jié)果發(fā)生促心律失常。

表6-6僅介紹常用抗心律失常藥物的相互作用。

（1）與地高辛合用可提高地高辛濃度、需減少地高辛劑量者：奎尼丁、普羅帕酮

（2）奎尼丁+胺碘酮（或普羅帕酮）：心動過速

（3）奎尼丁+地爾硫卓：心動過緩

（4）普羅帕酮+β受體阻斷劑：心動過緩