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    2021年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師課程-全科醫(yī)學(xué)基本知識“全科醫(yī)療”基礎(chǔ)班講義

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    關(guān)于“2021年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師課程-全科醫(yī)學(xué)基本知識“全科醫(yī)療”基礎(chǔ)班講義”相關(guān)內(nèi)容,相信參加2021年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注,為方便大家了解,在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容:

    全科醫(yī)療

    一、全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)療的概念

    全科醫(yī)學(xué)又稱家庭醫(yī)學(xué),是一個面向社區(qū)與家庭,整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科,其范圍涵蓋了各種年齡、性別、器官系統(tǒng)以及各類疾病。全科/家庭醫(yī)療(以下簡稱全科醫(yī)療)是將全科/家庭醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一種基層健康照護專業(yè)服務(wù),是一種綜合了許多學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)容的一體化的臨床專業(yè)。

    二、全科醫(yī)療的服務(wù)模式

    全科醫(yī)療針對社區(qū)居民的健康問題與常見疾病,無論年齡、性別與疾患類型,都提供以人為本、以健康為中心、主動性、連續(xù)性、綜合性、個體化的長期負責(zé)式醫(yī)療保健服務(wù),并將個體與群體健康照護融為一體。全科醫(yī)療充分體現(xiàn)了現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式,以及衛(wèi)生資源利用的成本效益最大化。

    全科醫(yī)療的服務(wù)模式具體體現(xiàn)為以下特征:

    1.基層醫(yī)療照護 全科醫(yī)療是一種以門診為主體的第一線醫(yī)療照護,也稱為首診服務(wù)。全科醫(yī)療以相對簡便、經(jīng)濟而有效的手段解決社區(qū)居民70%以上的健康問題,并根據(jù)需要安排病人及時、恰當(dāng)?shù)乩冕t(yī)院和其他類型的醫(yī)療保健服務(wù);同時關(guān)心未就醫(yī)的病人以及未患病者的健康需求。

    2.人性化照護 全科醫(yī)療重視人勝于重視疾病,即:將病人看作有個性、有情感需求的人,而不僅是疾病的載體;其服務(wù)目標(biāo)不僅是要尋找有病的器官,更重要的是維護服務(wù)對象的整體健康。為達到這一目標(biāo),全科醫(yī)療服務(wù)者必須視服務(wù)對象為重要合作伙伴,熟悉其生活、工作、社會背景和個性類型,從“整體人”的角度全面考慮其生理需求、心理需求與社會需求,以便提供適當(dāng)?shù)姆?wù),使其積極參與健康維護和疾病控制的過程。

    3.綜合性照護 這一特征是全科醫(yī)學(xué)的“全方位”或“立體性”的體現(xiàn)。就服務(wù)對象而言,不分年齡、性別和疾患類型;就服務(wù)內(nèi)容而言,包括醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)和健康促進;就服務(wù)層面而言,涉及生理、心理和社會文化各個方面;就服務(wù)范圍而言,涵蓋個人、家庭與社區(qū),無論其在種族、社會文化背景、經(jīng)濟情況和居住環(huán)境等方面有何不同;就服務(wù)手段而言,可利用一切對服務(wù)對象有利的方式與工具,包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。因此,全科醫(yī)療又被稱為一體化服務(wù)。

    4.持續(xù)性照護 全科醫(yī)療是從生到死的全過程服務(wù)。其持續(xù)性可包括:第一,人生的各個階段,從婚育咨詢開始,經(jīng)過孕期、產(chǎn)期、新生兒期、嬰幼兒期、少兒期、青春期、中年期、老年期直至瀕死期,都覆蓋在全科醫(yī)療服務(wù)之下;當(dāng)病人去世后,還要顧及其家屬居喪期的健康照護,乃至某些遺傳危險因素和疾病的持續(xù)性管理問題。第二,疾病發(fā)生發(fā)展的各個階段,全科醫(yī)療對疾病特別是慢性疾病負有一、二、三級預(yù)防的不間斷責(zé)任,從健康促進、危險因素的監(jiān)控,到疾病的早、中、晚各期的長期管理。第三,任何時間、地點,包括服務(wù)對象出差或旅游期間,甚至住院或會診期間,全科醫(yī)療都有可能根據(jù)病人需要事先或隨時提供服務(wù)。

    由于持續(xù)性服務(wù)是全科醫(yī)療的一個十分重要而獨有的特征,需要通過一些特定途徑來實現(xiàn)這種服務(wù),包括:簽訂家庭保健協(xié)議,用以固定醫(yī)患雙方的長期關(guān)系;預(yù)約就診制度,保證病人就診時能見到自己的家庭醫(yī)生;慢性病的隨訪制度,使任何一個慢性病病人可獲得規(guī)范化的管理而不致失控;急診或24小時電話值班制度,使對病人的“首診”得到保證;完整的健康檔案,使每個服務(wù)對象的健康與疾病資料獲得完整準(zhǔn)確的記錄和充分利用。

    5.協(xié)調(diào)性照護 全科醫(yī)療還是動員多種資源服務(wù)于病人及其家庭的樞紐。例如:掌握各類專科醫(yī)療的信息和轉(zhuǎn)會診專家的名單,需要時可為病人提供適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)會診服務(wù);了解社區(qū)健康資源,如健康促進協(xié)會、志愿者隊伍、托幼托老機構(gòu)、營養(yǎng)餐廳、護工隊伍等,可為病人聯(lián)系到有效的社區(qū)支持;熟悉病人及其家庭,在健康維護與疾病管理,尤其是慢性病管理中充分發(fā)揮家庭資源的作用。這種協(xié)調(diào)與動員作用使全科醫(yī)療立足基層、指揮全盤,根據(jù)需求為病人提供醫(yī)療、護理、精神、社會等多方面的援助。

    6.可及性照護 全科醫(yī)療是方便、可及的基層醫(yī)療照護,它對服務(wù)對象應(yīng)體現(xiàn)出地理上的接近、使用上的方便、關(guān)系上的親切、結(jié)果上的有效,以及價格上的合理等一系列使人易于利用的特點。任何地區(qū)建立全科醫(yī)療機構(gòu)時,應(yīng)在服務(wù)地點、內(nèi)容、時間、質(zhì)量、人員結(jié)構(gòu)以及價格與收費方式等方面考慮當(dāng)?shù)孛癖姷目杉靶?,使百姓感受到這種服務(wù)值得自己充分利用。在全科醫(yī)療中充分發(fā)揮醫(yī)生基本功與基礎(chǔ)檢驗設(shè)備的作用,可以獲得比一般專科醫(yī)療更好的成本效益。

    三、全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的區(qū)別和聯(lián)系

    1.全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的區(qū)別 專科醫(yī)療負責(zé)疾病形成以后一段時期的診治,是根據(jù)科學(xué)對人體生命與疾病本質(zhì)的研究成果來認識與對抗疾??;并承擔(dān)深入研究病因、病理等微觀機制的責(zé)任。其對病人的管理責(zé)任是間斷性的,一旦病人出院或就診結(jié)束,這種管理責(zé)任隨即終止。因此,病人回家以后的遵醫(yī)行為如何,就不再屬于醫(yī)生的管理范圍。專科醫(yī)療處理的多為疑難重癥,往往需要動用昂貴的醫(yī)療資源。專科醫(yī)生是運用越來越復(fù)雜而精密的儀器設(shè)備救治病人的技術(shù)權(quán)威,而病人往往是髙技術(shù)手段的被動受體。

    全科醫(yī)療負責(zé)健康時期、疾病早期乃至經(jīng)專科診療后無法治愈的各種病患的長期照護,其關(guān)注的中心是人而不是病。無論其服務(wù)對象有無疾病或不適,全科醫(yī)療都要為其提供令人滿意的服務(wù),即對自己的“當(dāng)事人”有關(guān)健康的一切事務(wù)負有不可推卸的責(zé)任。全科醫(yī)療對病人負有全面的管理責(zé)任,只要病人信任,醫(yī)生就應(yīng)關(guān)照其健康問題而無論時間、地點;病人回家以后的遵醫(yī)行為,其家庭或社區(qū)環(huán)境是否有利于治療與康復(fù),仍然屬于醫(yī)生的管理范圍。全科醫(yī)療處理的多為常見健康疾患與慢性病,利用的手段多為中西醫(yī)適宜技術(shù)。在全科醫(yī)療服務(wù)團隊中,病人是醫(yī)護人員得力的合作伙伴。

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    2.全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的聯(lián)系 兩者既各司其職,又互補互利。實行分級診療后,專科醫(yī)生將主要精力用于少數(shù)疑難雜癥的確診和危急重癥的搶救,以及與之相關(guān)的髙科技研究和醫(yī)學(xué)教育,大醫(yī)院的門診部主要功能是在特定的時間內(nèi)根據(jù)預(yù)約接待基層轉(zhuǎn)診的病人;全科醫(yī)生以經(jīng)濟有效和高情感的方式處理大批日常病人的一般健康問題,并能篩選或發(fā)現(xiàn)少數(shù)疑難危重病例,及時轉(zhuǎn)、會診。全科醫(yī)生提供的有關(guān)病人的早期信息有利于??漆t(yī)生對疑難問題的診治;專科醫(yī)生提供的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育有利于全科醫(yī)生及時更新知識、利用新技術(shù),更好地與專科醫(yī)療銜接。這種聯(lián)系將根據(jù)病人需要,組織起家庭、社區(qū)和醫(yī)院之間的“一條龍”服務(wù)系統(tǒng),提供“無縫式”的醫(yī)療照護。

    3.全科醫(yī)療與中醫(yī)學(xué)的聯(lián)系 中醫(yī)學(xué)在縝密的哲學(xué)思維體系指導(dǎo)下積累了大量的實踐經(jīng)驗,其整體論(“天人合一”“心身相關(guān)”“臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說”等)、養(yǎng)生預(yù)防康復(fù)的原則和措施、個體化的辨證論治、因時因地制宜的處理、簡便經(jīng)濟有效的診治方法以及強調(diào)醫(yī)德和醫(yī)患關(guān)系等,不僅與全科醫(yī)學(xué)如出一轍,而且更具可操作性,也更適合中國人的文化傳統(tǒng)、思維方式和健康信念。此外,中醫(yī)學(xué)還有許多優(yōu)勢可作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的補充,特別是對病毒感染、老年病、慢性病和各種功能性疾患這類現(xiàn)代醫(yī)學(xué)感到棘手的問題,可以根據(jù)其整體狀況和舌、脈等表象作出中醫(yī)學(xué)的功能性診斷。

    四、臨床預(yù)防

    1.臨床預(yù)防的概念 臨床預(yù)防又稱個體預(yù)防,是醫(yī)生、護士在臨床醫(yī)療服務(wù)過程中對導(dǎo)致健康損害的主要危險因素進行評價的基礎(chǔ)上,對病人、早期無癥狀者和健康人實施的個體預(yù)防干預(yù)措施,是在臨床環(huán)境條件下向他們提供的以第一級預(yù)防和第二級預(yù)防為主的、治療與預(yù)防一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)。在具體實施中,尤其注重不良行為生活方式等危險因素的采集和糾正,強調(diào)醫(yī)患雙方以相互尊重的方式進行健康咨詢并共同決策,以及疾病臨床前期的早期診斷和早期治療,推行臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)一體化的、連續(xù)性的衛(wèi)生保健服務(wù),以達到減少或消除致病危險因素、維護與促進健康的目的。

    2.臨床預(yù)防的實施

    (1)健康教育與咨詢:對就醫(yī)者進行教育是一種特定的干預(yù)方式,強調(diào)病人參與。

    1)病人評估:為了加強針對性,必須首先評估病人的需要,包括:①病人的性別及其處于生命周期的哪個階段;②病人的家庭/社會角色;③病人對疾病的認識與觀念;④病人與疾病有關(guān)的不良生活方式與行為;⑤病人對教育內(nèi)容的理解程度;⑥病人的主觀需求和客觀需要;⑦病人有什么可利用的資源;⑧教育內(nèi)容的優(yōu)先順序。

    2)討論發(fā)現(xiàn)適宜的管理目標(biāo):包括正確用藥、適當(dāng)休息、降壓、降糖、降脂、戒/減煙、減重(通過合理運動與膳食)、預(yù)防各種傷害、改善心情、改善家庭關(guān)系、家庭環(huán)境和社交狀況等,每次應(yīng)使之個體化、可操作、重點突出、循序漸進;同時要重視病人自主權(quán),關(guān)注相應(yīng)的經(jīng)濟因素;并爭取家庭、親友及社區(qū)的支持。

    3)教育方式:①面談:是最直接和最基本的病人教育方式,通過面談,評估病人生理上和情緒上的需要;②健康教育處方:以醫(yī)囑形式印制的文字材料,對病人進行用藥和生活方式指導(dǎo);③環(huán)境與媒體:是間接的病人教育方式,以壁報、專欄、錄像播放和各種通俗讀物布置診所環(huán)境,吸引候診病人的注意力并激發(fā)興趣,進行知識的熏陶,為針對性教育提供信息基礎(chǔ)。

    (2)篩檢與周期性健康檢查

    1)概念:篩檢是應(yīng)用快速簡便的檢驗、檢查或其他手段,對未識別的疾病或缺陷作出推斷性鑒定,從外表健康者中查出可能患某病者。篩檢試驗不是診斷,對陽性和可疑陽性者應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)就醫(yī),以進一步診斷并做必要的治療。篩檢不僅可早期發(fā)現(xiàn)可疑疾病,還可發(fā)現(xiàn)高危人群,以便及早控制危險因素,避免疾病發(fā)生。周期性健康檢查是運用篩檢項目系列組合,針對不同年齡、性別對象而編制的終身健康檢查計劃。它比篩檢更具科學(xué)性、系統(tǒng)性和針對性,是各國全科醫(yī)生日常診療中的重要工作內(nèi)容。

    2)確定篩檢項目的原則:①該疾病和健康問題是當(dāng)前重大的衛(wèi)生問題(如患病率高或危害嚴(yán)重者);②該疾病有有效的診斷治療方法;③對該疾病自然史了解較清楚,早期治療效果好;④有適當(dāng)?shù)臋z測技術(shù),安全、方便、易行,易于被接受;⑤檢驗費用低廉,符合成本-效益原則。

    4)周期性健康檢查內(nèi)容:周期性健康檢查是按年齡和性別而進行的以預(yù)防為導(dǎo)向的措施,對于老年、兒童和婦女圍生期保健都有相應(yīng)的特殊檢查內(nèi)容。目前我國大陸地區(qū)還沒有全人群統(tǒng)一的周期性健康檢查的內(nèi)容要求。

    (3)免疫預(yù)防:

    流感疫苗(≥60歲老年人;心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等慢性病患者;養(yǎng)老護理機構(gòu)入住者等人群。建議每年一次)

    ②肺炎球菌疫苗(上述人群一次免疫可終生保護,但其中高危病人可每6年加強一次)。

    乙肝疫苗(所有未接種或未全程接種或抗體不足的≥18歲成年人)。

    ④HPV疫苗(9~25歲女性)。

    ⑤出國旅游及留學(xué)者目的地流行的地方性傳染病疫苗。

    (4)化學(xué)預(yù)防:第一級預(yù)防措施,提高人群抵抗疾病的能力,以防止某些疾病的發(fā)生。

    如在瘧疾流行時,易感者服用抗瘧疾藥乙胺嘧啶、伯氨喹等;

    給育齡或妊娠的婦女和幼兒補充含鐵物質(zhì)來降低罹患缺鐵性貧血的危險;

    孕期婦女補充葉酸降低神經(jīng)管缺陷嬰兒出生的危險;

    絕經(jīng)后婦女使用雌激素預(yù)防骨質(zhì)疏松癥和心臟病(目前尚有爭議);補充氟化物降低齲齒患病率;

    用低劑量阿司匹林預(yù)防心肌梗死、心臟病、腦卒中以及可能的腫瘤等。

    (5)臨床營養(yǎng)指導(dǎo):合理營養(yǎng)是健康的物質(zhì)基礎(chǔ),營養(yǎng)不足或過剩都可以引起或加速疾病的發(fā)生與發(fā)展。因此,做好臨床營養(yǎng)指導(dǎo)是全科醫(yī)生實施臨床預(yù)防的重要內(nèi)容之一。

    五、全科醫(yī)療的常用工具

    1.全科醫(yī)療特色的健康檔案(病歷)采用以問題為導(dǎo)向的記錄方式。以問題為導(dǎo)向的醫(yī)療記錄(POMR)能夠較全面地反映病人的生理、心理、行為和社會各方面的情況,以及未分化疾病和慢性疾病的進展情況,為全科醫(yī)生進行綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的服務(wù)提供記錄空間和備查依據(jù)。POMR式健康檔案由基本資料、問題目錄、問題描述、病情流程表等組成。

    (2)主要問題目錄:一般以表格形式填寫主要問題目錄,放在健康檔案的開始部分、個人一般情況之后;健康問題按診斷日期的順序編號排序。其中所記錄的問題一般指過去影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€會影響個人健康的異常情況;內(nèi)容包括已明確診斷的慢性生理或心理疾患、手術(shù)、社會問題、家庭問題、行為問題、衛(wèi)生經(jīng)濟問題、異常的體征或化驗檢查結(jié)果、難以解釋的癥狀、危險因素,或雖常見但醫(yī)生認為是較為重要的問題等

    (3)SOAP式問題描述

    1)S,主觀資料

    2)O,客觀資料

    3)A,對健康問題的評估

    4)P,對問題的處理計劃

    2.以家庭為單位的照護 家庭醫(yī)生要善于了解并評價家庭對健康的影響、家庭類型、功能與周期,發(fā)現(xiàn)其中對家庭成員健康的潛在威脅,并通過適當(dāng)?shù)淖稍兏深A(yù)使之及時化解,改善其家庭功能;還要善于動員家庭資源,協(xié)助對疾病的談斷與長期管理。

    3.以社區(qū)為基礎(chǔ)的照護 全科醫(yī)療是立足于社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù),其特征表現(xiàn)為:第一,社區(qū)的概念體現(xiàn)于地域和人群。第二,以社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療,將全科醫(yī)療中個體和群體健康照護緊密結(jié)合,互相促進。

    4.以預(yù)防為導(dǎo)向的照護 全科醫(yī)療要求落實“預(yù)防為主”的思想。全科醫(yī)療注重并實施“全生命周期健康管理”,根據(jù)服務(wù)對象生命周期的不同階段中可能存在的危險因素和健康問題,提供一、二、三級全程預(yù)防。

    5.團隊合作式服務(wù) 全科醫(yī)生通過與他人協(xié)調(diào)配合,形成了卓有成效的綜合性工作團隊。在基層醫(yī)療本身,存在著門診團隊、社區(qū)團隊、醫(yī)療-社會工作團隊及康復(fù)團隊等,由社區(qū)護士、公共衛(wèi)生護士、康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、心理醫(yī)師、口腔醫(yī)師。社區(qū)護士和全科醫(yī)生的比例一般為2:1,甚至更多,即護士的數(shù)量應(yīng)超過醫(yī)生。

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