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    門診病例書寫的質量要求

    2019-11-19 13:56 醫(yī)學教育網(wǎng)
    |

    “門診病例書寫的質量要求”相信是準備參加醫(yī)學生崗前培訓的朋友比較關注的事情,為此,醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理內容如下:

    一般項目:門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡、詳細住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就診者應寫明醫(yī)院、科室和就診日期。

    初診病歷

    (1)主訴:主要癥狀+部位+時間;

    (2)病史:現(xiàn)病史重點突出包括與本次發(fā)病有關的過去史、個人史和家族史;

    (3)體檢:有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征;

    (4)其他必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄;

    (5)診斷:有診斷或初步診斷。“待診”者應有進一步檢查或建議;

    (6)處理:應正確及時。

    以上是醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理的“門診病例書寫的質量要求”全部內容,想了解更多醫(yī)學生崗前培訓知識及內容,請點擊醫(yī)學教育網(wǎng)。

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