臨床藥學實踐操作及展望：

 1、藥師自身素質的提高：

1.1積累臨床知識和藥學知識

臨床藥學工作要求藥師儲備一定的臨床知識，主要側重于臨床腫瘤的內科治療，但更重要的還是藥學專業(yè)知識，尤其是每種藥品的藥理機制、藥代動力學特點、特定病理情況及生理情況下的用藥及與其他藥物的相互作用，均要不斷學習，做到心中有數。

1.2加強腫瘤藥物ADR監(jiān)測。

當前，部分醫(yī)務人員在ADR監(jiān)測工作中存在認識誤區(qū)，結果導致漏報或不報現象。如多數醫(yī)師對由化療藥引起的胃腸道反應（如惡心、嘔吐）和不同程度的骨髓抑制（如白細胞和血小板減少）等ADR已司空見慣，漏報或不報就不足為奇，而《藥物不良反應監(jiān)測管理辦法》明確規(guī)定Ⅲ-Ⅳ度骨髓抑制屬于嚴重ADR，屬必須及時上報的范疇。臨床藥師在下臨床過程中必須開展ADR監(jiān)測工作，及時獲得第一手臨床資料及ADR資料，協(xié)助醫(yī)師、護士填寫合格的ADR報告并收集上報，以促進臨床合理用藥醫(yī)學教育網搜/集整理。

1.3掌握常用抗腫瘤藥的主要毒副反應以及配伍禁忌，預測藥物不良反應。

當在臨床腫瘤化療中，絕大多數抗腫瘤藥在殺傷和腫瘤細胞的同時，對正常組織細胞（骨髓、胃腸道、上皮、生殖細胞等）亦產生毒性作用及免疫抑制作用，給病人帶來痛苦，嚴重者可導致死亡。因此，臨床藥師須對常用抗腫瘤藥的主要毒副反應加以重視和有足夠的認識，在藥物使用中要學會預測、觀察和分析可能或已經出現的藥物不良反應，以便早預防，正確處理。這就需要藥師不斷積累常用抗腫瘤藥的主要毒副反應，以及在聯合用藥時的配伍禁忌方面的知識。如近年來抗腫瘤藥物引起的高血壓時有報道，臨床藥師可以將相關文獻報道總結一下，告知醫(yī)生，以期引起臨床注意。藥師還可以在臨床實踐的過程中關注臨床出現的不良反應，再去查閱該藥物的其他不良反應和禁忌癥等信息就會記憶深刻?？鼓[瘤藥相對于其他藥物，其類別和品種較多，而且在腫瘤的臨床藥治療中較多使用聯合化療方案。抗腫瘤藥的不良反應、配伍禁忌以及藥物相互作用也得到越來越多的關注。為了提高臨床合理用藥水平，保證患者用藥安全，醫(yī)師和藥師須關注抗腫瘤藥的配伍，應仔細閱讀藥品使用說明書，了解和掌握藥物的相互作用，尤其是配伍禁忌等注意事項，把好醫(yī)囑，審方及配置關。如乳腺癌CMF方案：靜脈點滴甲氨蝶呤后接著滴注氟尿嘧啶，中間沒有足夠的時間間隔（4-6h），這2種都主要作用于細胞周期S期的細胞周期特異性藥物，在生物化學上相互拮抗，抗癌作用減弱［2］。患者，女，62歲乳腺癌，給予TP方案（多西他賽100mg，d1；順鉑40mg，d1-d3）化療，該患者有手腳癬，醫(yī)生給予顯克欣治療，但是多西他賽與酮康唑合用，可能發(fā)生不良相互作用，使用時要格外小心。

2、加強與醫(yī)護人員的溝通：

臨床藥師是醫(yī)藥結合的橋梁和紐帶，其一用自己在藥物方面的知識服務于臨床，與臨床醫(yī)生相互尊重，相互理解，建議、協(xié)助醫(yī)生選擇治療方案。其二通過日常工作中許多用藥問題得到及時反饋和解決；其三利用每次查房的機會，虛心向醫(yī)生學習臨床知識，同時醫(yī)生與臨床藥師一起就患者的用藥情況進行具體的討論，開展全程化的藥學服務，這樣的學習和實踐是臨床藥師成長的最佳途徑。藥師還須做好護士用藥的指導者，讓護士了解抗腫瘤藥物的特殊性并引起重視，對藥物特殊用法提供指導與幫助，這樣才能更好地為腫瘤患者服務，提高抗腫瘤藥物的療效，提高腫瘤患者的生命質量。

3、對患者進行用藥教育：

據統(tǒng)計，我國住院患者使用藥物后約有10％-20％發(fā)生不良反應，其原因很大程度上是患者對用藥的忽視及無知，隨意加減藥量，隨意服藥停藥，臨床實踐過程就發(fā)現一女性患者，過敏體質，醫(yī)囑化療前口服地塞米松以防治多西紫杉醇過敏反應，但該患者擅自減少藥量。還有個別患者在靜注過程中隨意調控滴注速度，這就對臨床藥師的工作提出了要求，即為服藥患者提供藥學服務，首先須告知患者腫瘤科化療的特殊性，使其能認真對待，主動為其提供用藥指導或接受咨詢，從而增加患者用藥依從性，避免用藥后不良反應的發(fā)生。如靜注紫杉醇，多西他賽，奧沙利鉑等化療藥時不得隨意調控滴注速度，以免引起不良反應。其次，須對化療患者進行飲食指導，化療配合特定的飲食指導比單純化療更有效，可減輕化療的不良反應［3］，所以正確的飲食指導對進行化療的患者有一定的積極作用?；熀蠡颊呶改c道反應嚴重，發(fā)生惡心嘔吐，給患者造成極大的痛苦，使患者情緒低落，藥師有責任對患者進行心理支持：通過正確的飲食指導，加強與患者溝通交流，使患者情緒穩(wěn)定開朗、心情愉悅，少食多餐度過化療反應期。如患者靜注奧沙利鉑時須告知其注意保暖，盡量不食冷的食物；臨床實踐中發(fā)現有患者在化療過程中，血鉀值偏低，很多患者會食用香蕉以期補鉀，但是香蕉含5-羥色胺豐富，此時，藥師須告知患者化療期間限制含5-羥色胺豐富的水果、蔬菜，如香蕉、核桃、茄子等，以免直接激活第四腦室最后區(qū)的化學感受誘發(fā)區(qū)，激活位于延腦的嘔吐中樞，引起惡心、嘔吐，從而加重化療引起的嘔吐反應。

4、為重點患者建立臨床藥歷：

通過建立藥歷，為臨床藥師參與臨床治療直接面對患者進行用藥服務提供了一個有效的操作平臺。臨床藥師為重點患者建立藥歷，包括患者的基本情況、臨床的診斷要求、治療原則、主要的治療藥物、以及藥物治療的日志和藥師針對臨床治療時進行的藥物干預等內容［5］。同時藥師及時提供的必要的藥物咨詢，指導個體化給藥方案，從而提高藥物療效、減少藥品不良反應、降低藥物治療費用，促進臨床合理用藥，為患者提供優(yōu)質的藥學服務。

綜上，臨床藥師參與臨床治療的實踐中，關鍵在于處理好三方面的工作：①藥師自身業(yè)務能力的不斷提高；②協(xié)同醫(yī)生和護士做好合理用藥工作，使治療方案更優(yōu)化，使不良反應和不良事件的發(fā)生率降到最低，這也是目前臨床藥師最為關注的內容之一；③臨床藥師的工作重心是為患者提供藥學服務，對患者進行用藥教育。雖然我院的臨床藥學工作已經取得了一些成績，但離全面開展臨床藥學工作，為患者提供全程化的藥學服務還相距甚遠。在院領導的支持下，我們未來準備開展的工作有以下方面：加大藥品不良反應監(jiān)測的力度，及時收集ADR最新信息并傳遞給臨床各醫(yī)護人員，避免相同不良反應的發(fā)生。我們相信，在院領導的支持和醫(yī)院各部門的支持配合下，將藥學服務模式轉變的步伐邁得更快，以便能為醫(yī)院用藥水平的提高發(fā)揮應有的作用。