第九章 外科重癥監(jiān)護
（一）外科重癥監(jiān)護基本技能：包括
1.建立各種靜脈管道：周圍靜脈、中心靜脈、Swan-Ganz管置入。
2.心跳、呼吸驟停急救：人工呼吸和心臟擠壓。
3.呼吸功能監(jiān)測：如血氣、肺功能、血氧飽和度。
4.血流動力學監(jiān)測：心臟泵血功能；心輸出量；中心靜脈壓和動脈壓監(jiān)測。
5.心血管功能監(jiān)測：心電監(jiān)測、血壓監(jiān)測。
6.腎功能監(jiān)測：尿液、腎功能監(jiān)測。
7.危重病人營養(yǎng)支持：管飼喂養(yǎng)，全腸外營養(yǎng)。
8.綜合性臨床判斷能力：敏銳的觀察力、系統的分析能力、準確的判斷能力。
9.導管護理及其他護理技術。
（二）外科重癥監(jiān)護病人的護理
1.加強心理支持和基礎護理，滿足病人基本需要；
2.保持呼吸道通暢，維持有效呼吸；
3.根據監(jiān)測治療效果調整治療和輸液；
4.嚴密監(jiān)測生命體征變化；
5.動態(tài)監(jiān)測血氣及血電解質變化；
6.預防及早期發(fā)現腎衰。
第十章 燒傷與凍傷病人的護理
（一）燒傷后全身反應
1.休克期：傷后6～8h滲出速度最快，48h達高峰。48h內最易導致低血容量性休克和急性腎衰。
2.感染期：傷后2～10天滲液重吸收，大量的分解產物、細菌毒素吸收入血引起全身中毒癥狀，但血培養(yǎng)呈陰性。傷后2～3周焦痂溶解而脫痂或廣泛切痂時創(chuàng)面暴露，細菌進入血液大量繁殖并釋放出毒素，導致敗血癥，血培養(yǎng)呈陽性。
3.修復期：I度、淺Ⅱ度燒傷可自行痊愈，深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷遺有不同程度瘢痕、畸形和殘廢。
（二）燒傷面積計算
1.新九分法
頭面頸（3+3+3）1×9；雙上肢（雙上臂7+雙前臂6+雙手5）2×9；軀干（前部13+后部13+外陰1）3×9；雙下肢（雙臀5+雙大腿21+雙小腿13+雙足7）5×9+1
2.手掌法：病人五指并攏，-手掌面等于體表面積1％。
（三）治療原則
1.靜脈輸液
（1）公式：成人第1個24小時輸液量=燒傷面積(Ⅱ度、Ⅲ度)×體重(kg)×1.5+2000ml日需量
晶體液：膠體液=1：1
第2個24小時膠體與晶體溶液均為第一個24小時半量+2000ml
（2）種類：膠體液首選血漿，嚴重燒傷可輸部分全血；晶體液以平衡鹽為主，其次等滲鹽，生理需要量為5％或10％葡萄糖溶液；重度燒傷或休克輸入5％碳酸氫鈉，糾正酸中毒、堿化尿液。
[舉例] 某患者男性，28歲，體重60公斤，于1小時前被火燒傷面部、雙手、胸腹部、雙大腿和雙小腿前面，經檢查均為深Ⅱ度燒傷。問：
（1）燒傷總面積是多少？
（2）第一個24小時應補多少液體？補何種液體？怎樣補給？
[題解]
（1）燒傷總面積為：
3％(面部)＋5％(雙手)＋13％(胸腹部)＋(21÷2)％(雙大腿前面)＋(13÷2)％(雙小腿前面)=38％
（2）第-個24小時應補充：
輸液量=燒傷面積×體重(Kg)×1.5  即：38×60×1.5=3420ml
晶體液與膠體液的比例為1：1，再加生理需要量2000ml。
第一個24小時共需補：3420+2000=5420ml。
（3）液體種類：膠體液中首選血漿，補充滲出丟失的血漿蛋白；大面積深度燒傷時因損害多量紅細胞，可輸部分全血；晶體液以平衡液為主，可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒，其次選用等滲鹽水。生理需要量為5％或10％葡萄糖溶液；重度燒傷或發(fā)生休克者，應增加輸入5％碳酸氫鈉，以糾正酸中毒、堿化尿液。
（4）輸液計劃：
第一個24小時晶、膠液體量的1/2在前8小時內輸入，余量在第二第三個8小時內均勻輸入體內；生理需要量按1/3等分輸入；
晶、膠體液交替輸入。
補液過程中注意觀察病人的神志、中心靜脈壓和尿量，中心靜脈壓維持在6～12cmH2O；尿量維持在30～50ml/h(兒童20ml，嬰兒10ml)。
2.正確處理創(chuàng)面
（1）立即清創(chuàng)，休克者先抗休克，病情穩(wěn)定后及早清創(chuàng)。
（2）包扎療法適用于四肢燒傷。
（3）暴露療法適用于頭、面、頸、臀、會陰、軀干、大面積深度燒傷、綠膿桿菌或真菌感染的創(chuàng)面，促使創(chuàng)面結痂，減少細菌生長。
（4）去痂、植皮；浸浴療法；抗菌藥外用。