現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。

現(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。

既往史：白帶多，時(shí)有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。

個(gè)人史：無特殊情況可載。

月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。

過敏史：無藥物及食物過敏史。

家族史：父母健在，否認(rèn)有家族性遺傳性疾病史。

體格檢查：

T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg

整體情況：神志清，精神可，發(fā)熱貌，體態(tài)正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

皮膚黏膜及淋巴結(jié)：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭面頸項(xiàng)部：頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項(xiàng)無強(qiáng)直，氣管居中，無癭瘤。

胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音；心尖搏動(dòng)及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。

腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛（墨菲氏征陰性）。雙腎區(qū)有叩擊痛。

脊柱及四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限；四肢正常，無浮腫。

前后二陰及排泄物：前后二陰未檢（或未見異常），尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未見）。

神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞++++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7×109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。

辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛、腎區(qū)叩痛；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪正相爭(zhēng)，故見發(fā)熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

１．有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。

２．體征：體溫達(dá)38.4℃。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛。

３．實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞++++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，白細(xì)胞管型+/Hp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7×109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。

４．女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：淋證—熱淋

西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎

治則：清熱利濕通淋

方藥：八正散加減：

萹蓄15g 瞿麥15g 木通5g 車前子15g 滑石30g先 制大黃15g 山梔10g 柴胡10g 黃芩10g 生草5g

水煎服

簽名：