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    病歷書寫規(guī)范口訣,這樣記更簡單!

    1、處方點(diǎn)評(píng)口訣

    處方點(diǎn)評(píng)三五七,前記內(nèi)容要全齊

    正文藥品通用名,用法劑量要具體

    空白之處劃斜線,后記簽寫要規(guī)范

    注解:

    “三”指急診處方量不超過3天;

    “七”是慢性病處方量不超過7天;

    “五”是單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品;

    “前記內(nèi)容”包括姓名、性別、診斷等,要求填寫齊全;

    “正文”,藥品不能寫商品名,要寫通用名。

    2、病歷書寫規(guī)范口訣

    病歷書寫責(zé)任心,核心制度方扎根

    及時(shí)完成留痕跡,病歷討論有助益

    出入手轉(zhuǎn)交接死,完成時(shí)限二十四

    首程記錄八小時(shí),日常病程要及時(shí)

    病危病程日一次,病重患者兩天一

    平穩(wěn)三天記一次,主治首查四十八

    搶救記錄精確分,六小時(shí)內(nèi)必完成

    輸血手術(shù)特殊檢,溝通告知書面簽

    合理檢查與用藥,醫(yī)囑單中見端詳

    注解:

    ①病歷書寫工作體現(xiàn)的是責(zé)任心,有責(zé)任心方能把核心制度來貫徹落實(shí);

    ②“出入手轉(zhuǎn)交接死,完成時(shí)限二十四”,指出院、入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科交接、死亡記錄,要在24小時(shí)內(nèi)完成。

    3、患者安全十大目標(biāo)

    一項(xiàng)查對(duì)四安全有效溝通手衛(wèi)生

    防范跌倒與壓瘡重視實(shí)驗(yàn)危急值

    注解:

    ①“一項(xiàng)查對(duì)”指查對(duì)制度;

    ②“四安全”指手術(shù)安全核查、用藥安全、報(bào)告醫(yī)療安全不良事件、患者參與醫(yī)療安全。

    4、16項(xiàng)醫(yī)療核心制度口訣

    一首二查三討論病歷書寫須認(rèn)真

    手術(shù)輸血危急值溝通告知要及時(shí)

    值班會(huì)診救危重轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院遵流程

    注解:

    一首:首診負(fù)責(zé)制。

    二查:①查房制度;②查對(duì)制度。

    三討論:①疑難病例討論制度;②手術(shù)前討論制度;③死亡病例討論制度。

    病歷書寫:病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。

    手術(shù):①手術(shù)分級(jí)管理制度;②手術(shù)安全核查制度。

    輸血:臨床輸血管理制度。

    危急值:醫(yī)院危急值報(bào)告制度。

    溝通告知:溝通告知制度。

    值班:值班、交接班制度。

    會(huì)診:會(huì)診制度。

    救危重:危重病人搶救制度。

    轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院:轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。

    龍貓兒 發(fā)表于 2017-02-06 19:40:23 內(nèi)容:

    有口訣哦~小伙伴們快來圍觀


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