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附件3
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)確有專長考核申請表
姓 名 | 性 別 | 民 族 | 照片 | |||||||||||
出 生 年 月 | 籍 貫 | 出 生 地 點 | ||||||||||||
參加工 作時間 | 現(xiàn)從事主要職業(yè) | |||||||||||||
學(xué) 歷 | 學(xué) 位 | 身份證號碼 | ||||||||||||
確有專長診 療技術(shù)名稱 | ||||||||||||||
確有專長診療技術(shù)所屬?？?/p> |
中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 中醫(yī)婦科學(xué) 針灸推拿學(xué)
| |||||||||||||
單位名稱 | ||||||||||||||
通訊地址及郵政編碼 | ||||||||||||||
本人檔案存放單位、地址及郵政編碼 | ||||||||||||||
聯(lián)系電話 | 傳 真 | 電子郵 件地址 | ||||||||||||
個 人 簡 歷 | ||||||||||||||
起止年月 | 學(xué)習(xí)（工作）單位 | 肄 畢 業(yè) 結(jié) | ||||||||||||
本人技術(shù)專長述評 | ||||||||||||||
縣級衛(wèi)生健康中醫(yī)藥管理部門初審意見 | 印 章 年 月 日 | |||||||||||||
市級衛(wèi)生健康中醫(yī)藥管理部門審核意見 | 印 章 年 月 日 | |||||||||||||
1．一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。
2．表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．個人簡歷應(yīng)從小學(xué)寫起。
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