距離2020年中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試越來(lái)越近，想必你的心情已經(jīng)被焦慮所取代。為了幫助你拿下考點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理了““類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)表現(xiàn)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查”中醫(yī)助理醫(yī)師考試”考點(diǎn)，如下：

臨床表現(xiàn)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于任何年齡，80%發(fā)生于35~50歲。多以緩慢、隱匿方式發(fā)病。RA病情和病程有個(gè)體差異，從短暫、輕微的部分小關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性加重的多關(guān)節(jié)炎均可出現(xiàn)，多伴有晨僵。

關(guān)節(jié)表現(xiàn)

·1.晨僵：晨起受累關(guān)節(jié)僵硬、膠黏著樣感覺(jué)，一般持續(xù)1小時(shí)以上。晨僵出現(xiàn)在95%以上的RA患者。晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比，它常被作為觀察本病活動(dòng)指標(biāo)之一。

2.關(guān)節(jié)痛與壓痛 關(guān)節(jié)痛是最早出現(xiàn)的癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重，疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛，受累關(guān)節(jié)的皮膚出現(xiàn)褐色色素沉著。

3.關(guān)節(jié)腫脹 凡受累的關(guān)節(jié)均可腫賬，常見(jiàn)的部位為腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，亦多呈對(duì)稱性。

4.關(guān)節(jié)畸形 見(jiàn)于較晚期患者，關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣則使畸形更為加重。最為常見(jiàn)的晚期關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及“紐扣花樣”表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，失去關(guān)節(jié)功能，生活不能自理。

5.特殊關(guān)節(jié) 出現(xiàn)頸痛，活動(dòng)受限；肩、髖關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的癥狀是局部疼痛和活動(dòng)受限，髖關(guān)節(jié)往往表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛；顳頜關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)于1/4的RA患者，早期表現(xiàn)為講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重者有張口受限。

6.關(guān)節(jié)功能障礙 關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都可引起關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙。

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 是較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，可見(jiàn)于20%～30%的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂、跟腱等處。結(jié)節(jié)大小不一，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，呈對(duì)稱性分布。發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)提示RA處于活動(dòng)期。

2.類風(fēng)濕血管炎 系統(tǒng)性血管炎少見(jiàn)，可查見(jiàn)指甲下或指端的小血管炎，其表現(xiàn)和滑膜炎的活動(dòng)性無(wú)直接相關(guān)性。眼部可表現(xiàn)為鞏膜炎，嚴(yán)重者可影響視力。類風(fēng)濕因子陽(yáng)性的患者可出現(xiàn)亞臨床型血管炎。

3.肺臟受累表現(xiàn) 很常見(jiàn)，男性多于女性，可為首發(fā)癥狀。

（1）肺間質(zhì)病變 為最常見(jiàn)的肺部病變，見(jiàn)于約30%的患者，患者逐漸出現(xiàn)氣短等肺功能不全的癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)慢性纖維性肺泡炎，預(yù)后較差。肺功能和肺部高分辨率CT有助早期誰(shuí)斷。

（2）結(jié)節(jié)樣改變 肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，屬于肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。

（3）Caplan綜合征 塵肺患者合并RA時(shí)易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)，稱之為Caplan綜合征，也稱類風(fēng)濕性塵肺病。臨床和胸部X線表現(xiàn)均類似肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，數(shù)量多，體積較大，可突然出現(xiàn)并伴關(guān)節(jié)癥狀加重。

（4）胸膜炎 見(jiàn)于約10%的患者，多表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)性的少量胸腔積液，胸水呈滲出性，糖含量很低。

4.心臟受累表現(xiàn) 急性和慢性的RA患者都可以出現(xiàn)心臟受累，其中心包炎最常見(jiàn)，多見(jiàn)于類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者，但多數(shù)患者無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)。

5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 神經(jīng)受壓是RA患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的主要原因，受壓的周圍神經(jīng)病變與相應(yīng)關(guān)節(jié)的滑膜炎的嚴(yán)重程度相關(guān)。最常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)以及橈神經(jīng)，正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓而出現(xiàn)腕管綜合征。隨著炎癥的減輕，患者的神經(jīng)病變逐漸減輕。脊髓受壓表現(xiàn)為逐漸加重的雙手感覺(jué)異常和肌力的臧弱，伴有腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。

6.血液系統(tǒng)表現(xiàn) 貧血的程度與病情活動(dòng)度相關(guān)，尤其是與關(guān)節(jié)的炎癥程度相關(guān)。貧血屬于正細(xì)胞正色素性貧血。如出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血，多因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長(zhǎng)期少量出血所致；此外，與慢性疾病性貧血（ACD）有關(guān)，患者的炎癥控制后，貧血也可得以改善。病情活動(dòng)期患者常有血小板增多，其增高的程度與滑膜炎活動(dòng)的關(guān)節(jié)數(shù)呈正相關(guān)。

7.Felty綜合征 是指RA患者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，甚至有貧血和血小板減少。RA患者出現(xiàn)Felly綜合征時(shí)并非都處于關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期，其中很多患者合并有下肢潰瘍、色素沉著，皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)畸形，以及發(fā)熱、乏力、食欲減退和體重下降等全身表現(xiàn)。

8.干燥綜合征 約30%~40%RA患者在疾病的各個(gè)時(shí)期均可伴有干燥綜合征，隨著病程的延長(zhǎng)，干燥綜合征的患病率逐漸增多。口干、眼干是此綜合征的主要表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

血象：有輕度至中度貧血。活動(dòng)期血小板可增高，白細(xì)胞總數(shù)及分類大多正常。

炎性標(biāo)記物：活動(dòng)期血沉增快，C反應(yīng)蛋白升高。

自身抗體：

檢測(cè)自身抗體有利于RA與其他炎性關(guān)節(jié)炎的鑒別。RA新的抗體診斷特異性較類風(fēng)濕因子明顯提高，且可在疾病早期出現(xiàn)，包括抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體、抗核周因子（APF）杭體、抗角蛋白抗體（AKA）以及抗Sa抗體等。

（1）類風(fēng)濕因子（RF） 分為IgM、IgG和IgA型類風(fēng)濕因子，常規(guī)主要檢測(cè)IgM型類風(fēng)濕因子，見(jiàn)于約70%的患者，其滴度一般與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例，但非RA的特異性抗體，因此，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性者必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，方能診斷。

（2）抗角蛋白抗體譜 有抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）和抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體?？笴CP抗體對(duì)RA的診斷敏感性和特異性高，有助于RA的早期診斷，尤其是血清類風(fēng)濕因子陰性、臨床癥狀不典型的患者。

關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查

X線攝片：首選雙手指及腕關(guān)節(jié)攝片檢查，骨損害的X線表現(xiàn)分為4期：

CT和MRI

關(guān)節(jié)滑液檢查：滑液增多，微混濁，黏稠度降低，白細(xì)胞升高。

關(guān)節(jié)鏡及針刺活檢：關(guān)節(jié)鏡對(duì)診斷及治療均有價(jià)值，針刺活檢操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小。

中醫(yī)助理醫(yī)師結(jié)締組織病“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病因病理、診斷標(biāo)準(zhǔn)

2020中醫(yī)助理醫(yī)師模擬試題：內(nèi)科痛風(fēng)模擬試題

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