眾所周知，病歷書寫是住院醫(yī)師的基本功。下面就隨醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編來(lái)看看這篇由吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2015級(jí)住院醫(yī)師賀宜春所寫的吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院住院醫(yī)師臨床病歷書寫點(diǎn)評(píng)心得吧！

曲盡知其妙 技從苦練出

病歷書寫是醫(yī)生基本功的客觀體現(xiàn)，是對(duì)臨床醫(yī)療工作態(tài)度的最好詮釋。3月22日，培訓(xùn)基地組織了一場(chǎng)別開生面的病歷書寫點(diǎn)評(píng)會(huì)。這次病歷點(diǎn)評(píng)一改往日點(diǎn)評(píng)教師單方面點(diǎn)評(píng)講解的方式，而是采用互動(dòng)性強(qiáng)的集體討論方式，充分調(diào)動(dòng)了大家的思考積極性及主觀能動(dòng)性，使我進(jìn)一步加深對(duì)病歷書寫以及病歷各部分作用的理解，以下是本次病歷點(diǎn)評(píng)的心得體會(huì)：

一、現(xiàn)病史方面

現(xiàn)病史中我們常犯的錯(cuò)誤是對(duì)發(fā)病情況的描述不全面，癥狀特點(diǎn)及發(fā)生變化情況遺漏，發(fā)病以來(lái)的一般情況歸納混亂。而且常常會(huì)將本與此病無(wú)關(guān)的癥狀記錄，徒增贅述。

針對(duì)這一方面，大家進(jìn)行了簡(jiǎn)單的討論，在討論中歸納總結(jié)出這些問(wèn)題的發(fā)生原因——對(duì)疾病體系的認(rèn)識(shí)不足。王立群老師利用同學(xué)的實(shí)際病歷為我們進(jìn)行了詳細(xì)講解。通過(guò)討論和學(xué)習(xí)，使我的對(duì)現(xiàn)病史中的各個(gè)要素有了更深刻的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步理順現(xiàn)病史書寫思路。

二、查體記錄方面

查體記錄是我們書寫病歷發(fā)生錯(cuò)誤的重災(zāi)區(qū)，不進(jìn)行入院查體記錄，將病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)進(jìn)行簡(jiǎn)單的重復(fù)抄寫是大多數(shù)學(xué)員存在的通病。

王立群老師對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行深刻分析，究其原因就是對(duì)于入院查體記錄、病例特點(diǎn)及診斷依據(jù)的作用等概念理解不足造成的。同時(shí)，王立群老師也對(duì)學(xué)員提出的“首次病程記錄為什么記錄入院體格檢查”、“如何總結(jié)病歷特點(diǎn)”以及“診斷依據(jù)怎樣書寫”等幾個(gè)問(wèn)題一一做了解答和指導(dǎo)。同學(xué)們?cè)诶蠋煹难T導(dǎo)下逐步接近答案醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。

通過(guò)對(duì)這三部分的討論及學(xué)習(xí)，加深了我對(duì)查體記錄及其記錄要點(diǎn)的理解，明確了病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)的作用及書寫方式，使我對(duì)病歷書寫有了更深一步的認(rèn)識(shí)。

三、鑒別診斷方面

鑒別診斷是考驗(yàn)醫(yī)生臨床思維的重要方法，醫(yī)生需要通過(guò)對(duì)相似疾病的分析判斷，進(jìn)而確診疾病，最終給出精準(zhǔn)的治療方案。在病歷書寫中，學(xué)員在這部分經(jīng)常出現(xiàn)的錯(cuò)誤是只將可能相似的疾病進(jìn)行羅列，并沒有進(jìn)行深入的探討分析。

王立群老師強(qiáng)調(diào)，鑒別診斷書寫應(yīng)該結(jié)合患者癥狀、體征進(jìn)行分析，與現(xiàn)病史、病例特點(diǎn)遙相呼應(yīng)，應(yīng)該利用現(xiàn)病史和病例特點(diǎn)中的陽(yáng)性癥狀和體征，并結(jié)合相關(guān)的輔助檢查進(jìn)行具體分析鑒別，而不是簡(jiǎn)單羅列。當(dāng)患者癥狀、體征及已有輔助檢查不足以排除提出的相似疾病時(shí)，應(yīng)提出補(bǔ)充檢查以排除或確診。

鑒別診斷部分體現(xiàn)出醫(yī)療思維的嚴(yán)謹(jǐn)性，診斷體系的完整性，應(yīng)在現(xiàn)病史部分的主訴、查體、癥狀描述過(guò)程中就考慮到診斷依據(jù)及鑒別診斷，以上提及的內(nèi)容都應(yīng)與鑒別診斷進(jìn)行呼應(yīng)，在問(wèn)診及查體過(guò)程中也應(yīng)考慮到可能用于鑒別診斷的一些癥狀及體征，這也強(qiáng)調(diào)了思維體系的完整性。這部分的學(xué)習(xí)，對(duì)于我診療思維體系的建立起到了非常大的作用。

四、端正學(xué)習(xí)態(tài)度

學(xué)習(xí)態(tài)度問(wèn)題是一個(gè)嚴(yán)肅的問(wèn)題。在之前多是被動(dòng)的去學(xué)習(xí)，如同小學(xué)生應(yīng)付作業(yè)一般，將老師們辛苦組織的查體考核、病歷書寫點(diǎn)評(píng)等當(dāng)作硬性任務(wù)去完成，沒有認(rèn)識(shí)到這些知識(shí)技能在將來(lái)的行醫(yī)生涯中的重要性，更沒有去理解病歷書寫中各個(gè)部分的意義及目的。通過(guò)本次學(xué)習(xí)，我意識(shí)到只有端正了學(xué)習(xí)態(tài)度，認(rèn)真研究病歷書寫的方法，才能有助于建立起完善的診療思維體系。

“任重道遠(yuǎn)、砥礪前行”，我們應(yīng)從基本功抓起，嚴(yán)格按照老師要求，腳踏實(shí)地、認(rèn)真學(xué)習(xí)，為成為一名合格的臨床醫(yī)生奠定夯實(shí)的基礎(chǔ)。

以上就是來(lái)自吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院的住院醫(yī)師臨床病歷書寫點(diǎn)評(píng)心得，相信很多住培小伙伴都會(huì)產(chǎn)生共鳴，也歡迎您把自己感悟發(fā)送到“住培論壇”，與大家分享！