【上肢骨折.肱骨髁上骨折】

　　【解剖特點(diǎn)】

　　肘關(guān)節(jié)是由肱骨下端橈骨頭和尺骨鷹嘴組成的。肱骨下端扁而寬，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，兩窩之間僅有一極薄的骨片相隔；髁上部處于松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處，故髁上部位易發(fā)生骨折。窩下方內(nèi)側(cè)為滑車(chē)，亦稱(chēng)內(nèi)髁，外側(cè)為肱骨小頭，亦稱(chēng)外髁，二髁相連，其軸線與肱骨干長(zhǎng)軸形成向前30°～50°的前傾角[如下圖②].滑車(chē)（內(nèi)髁）略低于肱骨小頭，所以肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)上臂與前臂的縱軸呈10°～15°外翻角（又稱(chēng)攜帶角） [如下圖①].

　　肱骨下端為前臂伸肌總腱附著部，因此常因肌腱急驟收縮造成內(nèi)、外上髁撕脫骨折。當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，肱骨兩上髁與尺骨鷹嘴三點(diǎn)在一條直線上，屈肘時(shí)此三點(diǎn)形成一個(gè)等腰三角形[如下圖]，該骨性標(biāo)志常用于鑒別骨折和肘關(guān)節(jié)脫位。

　　肘部前方有肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)，由肱二頭肌筋膜下通過(guò)進(jìn)入前臂，在髁上骨折時(shí)易刺傷或被擠壓而合并血管神經(jīng)損傷[如下圖].

　　【病因病理】

　　肱骨髁上骨折多見(jiàn)于10歲以下兒童，如爬高墻、爬樹(shù)或跌倒所致。根據(jù)暴力形式和受傷機(jī)理的不同，肱骨髁上骨折可分為伸直型、屈曲型和粉碎型三類(lèi)[如下圖].其中以伸直型最多，屈曲型最少，粉碎型多發(fā)生于成年人，又稱(chēng)為髁間骨折。

　　1. 伸直型

　　兒童跌倒后，肘關(guān)節(jié)在半屈曲或過(guò)伸位掌心接觸地，由地面的反作用力，經(jīng)前臂傳達(dá)至肱骨下端，而由上而下的重力將肱骨干推向前方，形成伸直型。骨折線由前下至后上，骨折近端可損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈[如下圖].

　　另外患兒在跌倒時(shí)，肱骨下端除接受前后暴力外，還同時(shí)伴有來(lái)自尺側(cè)或橈側(cè)的側(cè)方暴力，因此，骨折遠(yuǎn)端側(cè)方移位也不同，又可分為尺偏型和橈偏型[如下圖].

　　尺偏型

　　當(dāng)暴力來(lái)自于肱骨髁的前外側(cè)，肱骨髁被推向后內(nèi)方而發(fā)生骨折時(shí)，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)首先受到擠壓產(chǎn)生塌陷。骨折移位后，前外側(cè)骨膜因近段向前外方移位而斷裂，內(nèi)后側(cè)骨膜仍保持完整，但骨折近端內(nèi)側(cè)骨膜被掀起與骨皮質(zhì)分離，因此，復(fù)位后的骨折遠(yuǎn)端容易向尺側(cè)移位，即或達(dá)到解剖對(duì)位，也會(huì)因內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的壓擠缺損而向內(nèi)側(cè)偏斜，所以此型骨折肘內(nèi)翻的發(fā)生率最高。

　　橈偏型

　　與尺偏型相反。當(dāng)暴力來(lái)自肱骨髁前內(nèi)方，肱骨髁被推向后外方發(fā)生骨折時(shí)，骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)因受壓擠而塌陷，外側(cè)骨膜保持連續(xù)。而尺側(cè)骨膜斷裂，骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位，此型骨折即使不能完全復(fù)位，也不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的肘外翻，但一味追求解剖對(duì)位而矯正過(guò)度時(shí)，亦可形成肘內(nèi)翻畸形。

　　2. 屈曲型

　　肘關(guān)節(jié)在屈曲位時(shí)跌倒，肘后側(cè)著地，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，使肱骨髁上脆弱部折斷，遠(yuǎn)端向前移位，內(nèi)折線為后下方斜向前上方，很易發(fā)生神經(jīng)血管損傷。

　　3. 粉碎型

　　多見(jiàn)于成年人，又稱(chēng)為肱骨髁間骨折。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　臨床診斷比較容易，有跌倒的外傷史，多系兒童，骨折無(wú)移位者，肘部可有腫脹、疼痛，肱骨髁上有壓痛、縱軸叩擊痛，功能活動(dòng)障礙。移位大者則腫脹嚴(yán)重，伸直型骨折肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位，肘部向后突出，骨折近端因向前移位使肘窩上方的軟組織向前突出，并可看出或摸到骨折近段骨尖，多數(shù)骨折可以根據(jù)臨床特有的畸形作出診斷。但應(yīng)注意橈動(dòng)脈的搏動(dòng)、腕及手指的感覺(jué)、活動(dòng)、溫度、顏色，以確定是否合并神經(jīng)或血管損傷。若肘部嚴(yán)重腫脹，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，劇痛，手部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木，被動(dòng)伸指有劇烈疼痛者為肱動(dòng)脈損傷或受壓，處理不當(dāng)則可造成缺血性肌攣縮。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　臨床診斷比較容易，有跌倒的外傷史，多系兒童，骨折無(wú)移位者肘部可有腫脹、疼痛，肱骨髁上有壓痛、縱軸叩擊痛，功能活動(dòng)障礙。移位大者則腫脹嚴(yán)重，伸直型骨折肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位，肘部向后突出，骨折近端因向前移位使肘窩上方的軟組織向前突出，并可看出或摸到骨折近段骨尖，多數(shù)骨折可以根據(jù)臨床特有的畸形作出診斷。但應(yīng)注意橈動(dòng)脈的搏動(dòng)、腕及手指的感覺(jué)、活動(dòng)、溫度、顏色，以確定是否合并神經(jīng)或血管損傷。若肘部嚴(yán)重腫脹，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，劇痛，手部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木，被動(dòng)伸指有劇烈疼痛者為肱動(dòng)脈損傷或受壓，處理不當(dāng)則可造成缺血性肌攣縮。

　　【并發(fā)癥】

　　1. 血管損傷

　　是肱骨髁上骨折中較常見(jiàn)的并發(fā)癥，肱動(dòng)脈被骨折斷端刺破，臨床上比較少見(jiàn)，多因損傷刺激產(chǎn)生痙攣和受機(jī)械性壓迫所致。如斷端對(duì)血管的壓擠或因肘窩血腫致局部張力加大，再加以前方肱二頭肌筋膜對(duì)張力的約束，起了止血帶的作用。

　　2. 神經(jīng)損傷

　　肱骨髁上骨折常易損傷橈神經(jīng)和正中神經(jīng)。

　　3. 伏克曼氏缺血性肌攣縮

　　是肱骨髁上骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，不但治療困難，預(yù)后不良，且會(huì)造成終身殘廢。因此，肱骨髁上骨折并發(fā)血循環(huán)障礙者，必須緊急處理。當(dāng)檢查肱骨髁上骨折病人時(shí)，首先要檢查橈動(dòng)脈，若發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，就應(yīng)引起注意。

　　4. 肘內(nèi)翻畸形

　　肱骨髁上骨折尺偏型常易導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形，若畸形嚴(yán)重者可于患兒14歲以后行肱骨髁上楔形截骨術(shù)矯正。

　　【治療方法】

　　無(wú)移位的骨折可置患肢于屈肘90°位，用頸腕帶懸吊2-3周，有移位的骨折應(yīng)按以下方法處理。

　　1. 手法復(fù)位

　　患兒仰臥位，在適當(dāng)麻醉下，一助手握患兒上臂，另一助手握住患兒前臂，兩助手對(duì)抗持續(xù)牽引，糾正重疊移位。若患肢骨折遠(yuǎn)端有旋前畸形，在助手牽引下，先使前臂旋后，然后左手握住骨折近端，右手握住遠(yuǎn)端，兩手相對(duì)擠壓，直至使旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位矯正后，術(shù)者蹲下，以?xún)墒帜粗笍闹夂笸瞥吖曲椬煜蚯?，兩手四指重疊環(huán)抱骨折近端向后拉的同時(shí)，令遠(yuǎn)端助手在牽引下徐徐屈曲肘關(guān)節(jié)，常可感到骨折復(fù)位骨擦音[如下圖]，但應(yīng)注意勿將骨折遠(yuǎn)端過(guò)度推向前方，以免骨膜剝脫廣泛，影響骨折穩(wěn)定性。尺偏型骨折復(fù)位后，術(shù)者一手固定骨折部，另一手握住前臂略伸直關(guān)節(jié)，并將前臂向橈側(cè)伸展，使骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)嵌插或稍有橈偏，以防止肘內(nèi)翻發(fā)生。

　　2. 固定方法

　　復(fù)位后固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°位3 周。夾板長(zhǎng)度應(yīng)上達(dá)三角肌中部水平，內(nèi)外側(cè)夾板下達(dá)或超過(guò)肘關(guān)節(jié)，前側(cè)板下至肘橫紋，后側(cè)板遠(yuǎn)端呈向前弧形彎曲，并嵌有鋁釘[如下圖]，使用柳木夾板時(shí)，最下一條布帶能斜跨肘關(guān)節(jié)縛扎而不致滑脫，采用杉樹(shù)皮夾板固定時(shí)，最下一條布帶不能斜跨肘關(guān)節(jié)，而在肘下僅扎內(nèi)外側(cè)夾板[如下圖].為防止骨折遠(yuǎn)端后移，可在鷹嘴后方加一梯形墊，為防止內(nèi)翻，可在骨折近端外側(cè)及遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)分別加塔形墊。夾縛后用頸腕吊帶懸吊。屈曲型骨折應(yīng)固定肘關(guān)節(jié)于屈曲40°～60°位2 周，以后逐漸屈曲至90°位1周～2周。如外固定后患肢出現(xiàn)血循環(huán)障礙，應(yīng)立即松解全部外固定，置肘關(guān)節(jié)于屈曲45°位進(jìn)行觀察。觀察2小時(shí)后，如癥狀沒(méi)有改善，作切開(kāi)處理。術(shù)后應(yīng)注意觀察患肢血運(yùn)情況。第1周應(yīng)復(fù)查2次，以觀察骨折復(fù)位后的穩(wěn)定情況，1周后再移位的可能性變小，術(shù)后3周解除外固定。

　　3. 練功活動(dòng)

　　固定期間多作握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸等活動(dòng)，粉碎骨折應(yīng)于傷后一周在牽引固定下開(kāi)始練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，其他類(lèi)型骨折應(yīng)在解除固定后積極主動(dòng)地鍛煉肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，嚴(yán)禁暴力被動(dòng)活動(dòng)。

　　4. 藥物治療

　　肱骨髁上骨折的患者以?xún)和即蠖鄶?shù)，且骨折局部血液供應(yīng)良好，骨折愈合迅速。內(nèi)服藥物應(yīng)早期活血化瘀、消腫止痛。中后期可停藥。