早期乳腺癌保留腋窩的治療策略：

來自英國圣詹姆斯醫(yī)院的Dodwell教授等在近期的British Journal of Surgery上發(fā)表社論，針對當前早期乳腺癌患者保留腋窩的治療策略進行評述。

早期乳腺癌的腋窩治療策略目前仍存在巨大爭議，目前還沒有一個能夠得到廣泛認可的治療方案，可以恰當?shù)仄胶庖父C淋巴結病理學診斷分期、腋窩區(qū)域腫瘤復發(fā)、治療相關并發(fā)癥（如上肢淋巴水腫）三者之間的利弊關系。

當前，乳腺癌患者的臨床表現(xiàn)更為早期，病理學評估標準更為詳細，手術及放療技術已得到進一步改進，全身治療水平也在不斷提升，有關早期乳腺癌局部區(qū)域治療的早期臨床研究結果已經無法滿足當前的治療現(xiàn)狀與決策需求。

臨床醫(yī)生期待這樣一些研究，既能夠降低乳腺癌局部區(qū)域的復發(fā)風險，改善患者的臨床預后，又能降低治療強度、減少并發(fā)癥的發(fā)病風險。同時兼顧這些要求對于腋窩治療方式的臨床研究設計而言非常困難，但設計者們應當全面考慮這些因素。

對于臨床腋窩淋巴結陰性的乳腺癌患者，腋窩淋巴結清掃（ANC）或腋窩區(qū)域放療（ART）在過去作為常規(guī)的治療手段，隨后取而代之的是通過影像技術引導下的淋巴結活檢判斷腋窩淋巴結轉移情況，目前多采用前哨淋巴結活檢（SLNB）作為評估手段。采用SLNB技術后，前哨淋巴結（SLN）陰性的早期乳腺癌患者可以避免行ANC治療，進而降低了上肢淋巴水腫的發(fā)生率，這是過去的15年里乳腺癌治療方式的重大進步之一。

隨著SLNB技術的廣泛應用，加上淋巴結轉移病灶已可以進行更精細的病理學分級，臨床醫(yī)生期望能將SLN陽性的患者進一步分類，從而為其選擇更優(yōu)的治療方案。目前已經明確，SLN為微轉移（腫瘤病灶最大徑>0.2 mm但≤2.0 mm）或孤立腫瘤細胞（單個細胞或最大徑≤0.2 mm的小細胞簇）的患者無需進行腋窩區(qū)域的治療，這是由于這類患者腋窩區(qū)域腫瘤復發(fā)的風險很低，ANC或ART并不能對預防腫瘤復發(fā)產生顯著影響。

一直以來，SLN為宏轉移（腫瘤病灶最大徑>2 mm）的乳腺癌患者中絕大部分常規(guī)接受ANC或ART.直到近年，美國外科醫(yī)師學會腫瘤學組（ACOSOG）Z0011臨床試驗結果挑戰(zhàn)了當前這一治療方案。

該臨床試驗計劃納入臨床T1-2期、1-2個陽性SLN、行保乳手術的患者1900例。患者被隨機分入ANC治療組和僅行SLNB的非ANC治療組，全部患者接受全乳放療，但不接受腋窩及鎖骨上區(qū)域的放療。研究者根據(jù)患者情況決定其是否接受全身輔助治療。

研究結果表明，兩組的總生存期、無病生存期、無區(qū)域復發(fā)生存期均無明顯差異，但非ANC組的手術并發(fā)癥發(fā)生率（包括上肢淋巴水腫在內）顯著低于ANC組。因此，針對這類患者常規(guī)進行腋窩區(qū)域治療的必要性受到質疑，保守的腋窩區(qū)域治療策略在美國迅速得到應用醫(yī)|學教育網整理。美國臨床腫瘤學會（ASCO）建議，應避免對符合ACOSOG Z0011試驗納入標準、SLN陽性的早期乳腺癌患者進行ANC或ART治療。

然而，將這份研究結果應用于臨床治療仍有令人擔憂之處，如參與這項研究的臨床中心少于預期數(shù)量的50%，約20%的患者失訪，11%的患者缺少淋巴結的病理結果，缺少對外科手術的質量監(jiān)督，主要臨床終點選擇的是總生存期而非腋窩區(qū)域腫瘤復發(fā)。此外，近一半的患者為SLN微轉移，僅有430例患者為SLN宏轉移。

最受人質疑的是這項前瞻性研究缺乏對放療的質量控制。放療科醫(yī)生在獲悉患者腋窩區(qū)域的手術治療方式之后，很可能對非ANC組患者的腋窩區(qū)域進行放療，這將為實驗結果引入偏倚。這種擔憂使得該研究的放療過程被重新審核評估，結果發(fā)現(xiàn)相當數(shù)量的患者放療方案與實驗設計不一致。

現(xiàn)代的乳腺癌局部區(qū)域治療理念需要將外科手術與放療兩種治療手段謹慎結合，但這一原則并未在ACOSOG Z0011試驗中得以充分體現(xiàn)。這個重大瑕疵導致SLN宏轉移的早期乳腺癌患者無需腋窩區(qū)域治療這個結論缺乏說服力。

與ACOSOG Z0011試驗結果矛盾的是，近期的臨床試驗表明增加局部區(qū)域的放療將改善患者預后，總生存期、無病生存期、無轉移生存期均有所延長。

加拿大國家癌癥研究所臨床試驗組（NCIC CTG）MA.20試驗與歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）22922–10925試驗評估了對內乳淋巴結和內側鎖骨上淋巴結進行放療的治療效果。法國的試驗僅評估了對內乳淋巴結進行放療的治療效果。這些研究并非直接研究腋窩區(qū)域治療的相關問題，但是它們證實了針對淋巴引流區(qū)域進行放療有利于改善預后，盡管并未改變局部區(qū)域腫瘤復發(fā)的風險。

為進一步驗證局部區(qū)域放療的治療獲益，全球早期乳腺癌試驗協(xié)作組（EBCTCG）進行了一項Meta分析，結果顯示在全乳切除術+腋窩淋巴結清掃術后無論是否應用全身輔助治療，放療均能夠降低淋巴結陽性患者的復發(fā)率和死亡率。

腫瘤的淋巴轉移范圍對于腫瘤的治療決策至關重要。局部區(qū)域腫瘤復發(fā)的最重要預后因素以及全乳切除術后放療的最重要決策因素是淋巴轉移的范圍。盡管腫瘤的病理學表型和分子表型對于全身治療決策的影響逐漸增大，但是與分期相關的因素（尤其是淋巴轉移范圍）依然廣泛應用于各類腫瘤的預后判斷模型并在其中發(fā)揮至關重要的作用。

全身輔助治療可以降低腫瘤的區(qū)域及全身復發(fā)風險，全身輔助治療與局部區(qū)域治療相結合可以做為優(yōu)先選擇的治療策略，但這一治療策略需要嚴謹細致的前瞻性臨床試驗進一步論證。英國的POSNOC試驗正在對比單純全身輔助治療與聯(lián)用ANC或ART的全身輔助治療這兩種療法的臨床優(yōu)效性，其結果可以用于評價腋窩區(qū)域治療對于SLN宏轉移患者的臨床價值。

在過去的二三十年里，早期乳腺癌治療的巨大成果之一是顯著降低了局部區(qū)域腫瘤復發(fā)的比例。因此，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率絕不能以犧牲患者生存期與局部區(qū)域腫瘤復發(fā)率為代價。近期有關早期乳腺癌腋窩區(qū)域治療的臨床試驗結果相互矛盾沖突，基于當前的研究證據(jù)得出SLN宏轉移的乳腺癌患者無需常規(guī)進行腋窩區(qū)域治療這一結論還為時尚早。