血液透析通路引起的肢體遠(yuǎn)端缺血征（HAIDI）是指動(dòng)靜內(nèi)瘺建立后，由于局部血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端低灌注，從而引起的一系列臨床癥狀，表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)指端或肢端潰瘍甚至壞死。HAIDI是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)給予足夠的重視。本文對(duì)HAIDI的臨床表現(xiàn)和治療進(jìn)行了概述。

臨床表現(xiàn)

HAIDI臨床表現(xiàn)輕重不一，輕度具有自限性，表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端的蒼白、發(fā)涼、麻木、透析時(shí)疼痛等；只有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肢體遠(yuǎn)端缺血癥狀，表現(xiàn)為靜息疼痛、持久性的感覺(jué)功能異常、遠(yuǎn)端組織的潰瘍甚至壞死。

基于距離動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立時(shí)間的長(zhǎng)短，HAIDI可分為急性（血管通路建立后1天內(nèi)）亞急性（≤1個(gè)月）和慢性（>1個(gè)月）三種。HAIDI出現(xiàn)時(shí)間和通路類型相關(guān)，急性HAIDI通常和移植血管通路相關(guān)，慢性HAIDI常出現(xiàn)在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，尤其是以肱動(dòng)脈為基礎(chǔ)的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

臨床分級(jí)

根據(jù)病變程度，HAIDI可分為：

1級(jí)：癥狀不明顯，但可出現(xiàn)發(fā)紺、發(fā)涼等輕度缺血征；

2級(jí)a：在透析或者運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)能忍受的疼痛、痙攣、麻木、發(fā)涼等；

2級(jí)b：在透析或者運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)不能忍受的疼痛、痙攣、麻木、發(fā)涼等；

3級(jí)：靜息痛或者手指、手的功能障礙；

4a：局部組織潰瘍、壞死，缺血好轉(zhuǎn)，癥狀可恢復(fù)；

4b：不可逆的組織壞死，手的功能喪失。

臨床分級(jí)有助于判斷病情的嚴(yán)重程度，及指導(dǎo)制定有效的治療措施。

治療措施

HAIDI的治療措施應(yīng)根據(jù)患者的臨床分級(jí)決定。1級(jí)和2a級(jí)患者建議保守治療；2b級(jí)建議保守治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合手術(shù)治療（介入或者外科治療）；3級(jí)及4a級(jí)建議保守治療的基礎(chǔ)上行緊急手術(shù)治療；4b級(jí)需要截肢治療。目前HAIDI的手術(shù)方法很多，應(yīng)遵循個(gè)體化原則，在緩解缺血征的前提下盡量維持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的正常功能。

保守治療

目前沒(méi)有特效的藥物能治愈HAIDI，但可通過(guò)改善局部血液循環(huán)及調(diào)整透析方案等方式緩解，包括增加患肢的活動(dòng)、局部熱敷、局部保暖、避免接觸冷水、采取超濾曲線及鈉曲線等透析模式、增加透析頻率、控制透析間期體重增長(zhǎng)及降低透析脫水速率等。另外，適當(dāng)提升患者基礎(chǔ)血壓以及改善貧血也是重要的保守治療手段。當(dāng)患者出現(xiàn)輕度缺血癥狀時(shí)，就應(yīng)該進(jìn)行相關(guān)的宣傳教育并密切監(jiān)測(cè)。若保守治療不能緩解臨床癥狀，則需手術(shù)治療干預(yù)。

靜脈分支結(jié)扎術(shù)（SBL）

SBL術(shù)簡(jiǎn)易且微創(chuàng)，能改善低流量的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和肢體遠(yuǎn)端低灌注的缺血癥狀，可作為HAIDI治療環(huán)節(jié)中的第1步。

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）

當(dāng)內(nèi)瘺側(cè)動(dòng)脈存在狹窄時(shí)可導(dǎo)致HAIDI，此時(shí)通過(guò)PTA往往能取得很好的療效。由于PTA術(shù)創(chuàng)傷比較小，因此在對(duì)該技術(shù)掌握嫻熟的前提下，可將其作為存在動(dòng)脈狹窄的HAIDI患者的首選手術(shù)方案。

限流術(shù)

高流量動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，限流術(shù)可減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量，從而緩解缺血癥狀，同時(shí)保存動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能。包括內(nèi)瘺靜脈捆扎術(shù)、用較細(xì)的自體或人造血管間插搭橋縫合、內(nèi)瘺靜脈折疊縫合、剪裁靜脈后再縫合等。限流術(shù)有時(shí)可導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能喪失及內(nèi)瘺血栓形成等并發(fā)癥。

遠(yuǎn)端血管重建-間斷結(jié)扎（DRIL）

DRIL術(shù)是在近心端動(dòng)脈和遠(yuǎn)心端動(dòng)脈間搭建人造血管旁路，同時(shí)結(jié)扎動(dòng)靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端動(dòng)脈。DRIL術(shù)不僅恢復(fù)患者缺血側(cè)肢體的順行血流，消除生理上潛在的竊血，而且還能長(zhǎng)期維持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的正常功能。

流入動(dòng)脈近端化（PAI）

PAI術(shù)是在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口處結(jié)扎，并且用人造血管或移植自體血管將內(nèi)瘺靜脈與近心端動(dòng)脈搭建旁路，患者缺血癥狀得到緩解的同時(shí)透析仍然可以使用該內(nèi)瘺。

流入動(dòng)脈遠(yuǎn)端化（RUDI）

RUDI術(shù)是通過(guò)結(jié)扎動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，在鄰近的橈動(dòng)脈或者尺動(dòng)脈與內(nèi)瘺靜脈間搭建人造血管或自體移植血管的術(shù)式。RUDI術(shù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺喪失功能的概率高于其他術(shù)式，可能原因?yàn)檫h(yuǎn)端動(dòng)脈血管內(nèi)徑比近端細(xì)，流入內(nèi)瘺的血流量減少，不利于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能成熟。

遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（DRAL）

DRAL術(shù)能明顯改善HAIDI患者竊血的癥狀，但會(huì)破壞動(dòng)脈的連續(xù)性。由于肢體遠(yuǎn)端的血供多來(lái)自尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈，所以行該術(shù)式的前提是尺動(dòng)脈功能正常，否則將導(dǎo)致更嚴(yán)重的缺血征。

內(nèi)瘺結(jié)扎術(shù)

內(nèi)瘺結(jié)扎術(shù)是既往較為常用的手術(shù)方式，該術(shù)式簡(jiǎn)單易行，能有效緩解缺血癥狀，卻失去血液透析通路，因此近年來(lái)使用率越來(lái)越低。目前內(nèi)瘺結(jié)扎術(shù)常用于合并嚴(yán)重并發(fā)癥的HAIDI患者，在無(wú)其他可選擇的手術(shù)方案時(shí)，作為最后的治療方式。

小結(jié)

由于HAIDI存在嚴(yán)重截肢或截指的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)HAIDI的早期診斷和及時(shí)干預(yù)至關(guān)重要。而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是終末期腎臟病患者的生命線，因此HAIDI的治療原則是在緩解缺血癥狀的前提下盡量維持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢性。

文章來(lái)源：中華腎臟病雜志， 2017，33（01）： 73-76.