護理評估概述是護士資格考試大綱所包含的內(nèi)容，醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理相關內(nèi)容供大家學習參考。

　?。ㄒ唬┦占Y料的目的

　　1.病人的健康資料是確立護理診斷的依據(jù)。因此客觀、完整地收集資料有利于護士準確地確立護理診斷

　　2.制定護理計劃提供依據(jù)。

　　3.為評估護理效果提供依據(jù)。

　　4.積累資料，為護理科研提供依據(jù)。有利于收集病人的健康動態(tài)資料，指導護理計劃的修改和補充。

　?。ǘ┵Y料的類型

　　1.主觀資料 病人的主訴是病人對其所經(jīng)歷的感覺、思考的問題及擔心的內(nèi)容進行的描述。如“我感覺煩悶”“我擔心自己的病治不好了”“我希望得到最好的護理照顧”等。

　　2.客觀資料 是護士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實驗室檢查等獲得的資料。如血壓120/80mmHg、心率86次/min、血紅蛋白60g/L、右下腹腫物3cm×5cm等。

　　（三）資料的來源

　　1.直接來源病人 是健康資料的主要來源。

　　2.間接來源病人家屬、撫養(yǎng)人及關系密切的朋友、同事等。

　　有關保健人員，如主治醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師等。

　　病案記錄、有關的實驗室檢查、既往健康記錄、兒童預防接種記錄等。

　　體格檢查所見。

　　醫(yī)療和護理的有關文獻資料。

　?。ㄋ模┵Y料的內(nèi)容

　　1.病人的一般資料 主要有病人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭住址、宗教信仰、聯(lián)系人等。現(xiàn)在健康狀況此次發(fā)病情況、住院目的、入院方式及醫(yī)療診斷等。

　　2.過去健康狀況 既往患病史、家族病史、過敏史、住院史、手術史、婚育史等。

　　3.生活狀況及自理程度如飲食、睡眠或休息、排泄、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動方式等。

　　4.護理體檢 包括身高、體重、生命體征、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動度、營養(yǎng)狀況及心、肺、肝、腎的主要陽性體征。

　　5.心理社會狀況 如性格特征、情緒狀態(tài)、對疾病的認識和態(tài)度、康復信心、對護理的要求、希望達到的健康狀態(tài)、應對能力等。工作環(huán)境、醫(yī)療保健待遇、經(jīng)濟狀況、家屬成員對病人患病的態(tài)度及對疾病的了解和認識等。近期的應激事件如失業(yè)、喪偶、離婚、家人生病等。

　　（五）收集資料的方法：觀察、體檢和交談

　　1.觀察 是護士運用感官或借助簡單診療器械系統(tǒng)收集健康信息的方法。

　?。?）視覺觀察：運用眼睛觀察病人的體態(tài)、神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜、營養(yǎng)發(fā)育狀況、呼吸方式、呼吸節(jié)律及速率、四肢活動能力等。

　?。?）觸覺觀察：運用手的觸摸感覺判斷病人的某些組織和器官的物理特征，如皮膚溫度、脈搏的跳動、器官的形態(tài)和大小、腫塊的位置與質(zhì)地及表面性質(zhì)等。

　?。?）聽覺觀察：運用耳朵辨別病人身體發(fā)出的各種聲音，如病人的呼吸音、談話時的語音、器官的叩診音以及借助聽診器聽到的心音、腸鳴音、血管雜音等。

　?。?）嗅覺觀察：運用嗅覺辨別病人身體或排泄物、分泌物發(fā)出的異常氣味。

　　2.護理體檢：

　　3.交談 護士與病人溝通思想和治療信息的有效方法。

　?。?）安排合適的環(huán)境有助于獲得可靠、全面的病人健康資料；溝通感情，建立良好的護患關系；

　　（2）說明交談的目的和所需要的實踐。及時向病人反饋有關病情、檢查、治療、康復等方面的信息；為病人提供心理支持。

　?。?）引導病人抓住交談的主題：

　?、籴槍徽勚黝}有準備、有計劃的進行，引導病人交談。

　?、诓∪藬⑹鰰r注意傾聽，不要隨意打斷或提出新的問題，對病人的陳述及時給予解釋和反應。

　?、劢徽勍戤?，結(jié)束時進行小結(jié)。征求病人意見，致謝。

　　交談要點：交談環(huán)境舒適、安靜，有利于保護病人的隱私；抓住主題，引導交談；注意傾聽；語句表達清晰，語意明確，語速適當；談畢小結(jié)。

　　（六）資料的組織及記錄

　　1.資料的整理 將收集的健康資料按一定的方法進行分類，并檢查有無遺漏的過程。

　　2.記錄

　?。?）及時記錄?？陀^記錄病人的敘述和臨床所見。

　　（2）主觀資料記錄病人原話，加引號。

　　（3）客觀資料用可測量的詞描述，記錄使用醫(yī)學術語。