【提問(wèn)】地震現(xiàn)場(chǎng)，一工人左腰及下肢被倒塌之磚墻壓住，震后6小時(shí)救出，4小時(shí)后送抵醫(yī)院。訴口渴，尿少，呈暗紅色。檢查：脈搏120 次／分，BP：95／70mmHg，左下肢明顯腫脹，皮膚有散在淤血斑及水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)較健側(cè)弱，趾端涼。無(wú)骨折征。

(1).診斷首先考慮

A.感染性休克

B.腎挫傷

C.左下肢挫傷

D.左下肢血栓形成

E.擠壓傷綜合征

【答疑編號(hào)309,點(diǎn)擊提問(wèn)】

【顯示答案】

【隱藏答案】

正確答案：D

(2).靜脈輸液宜首選

A.全血

B.血漿

C.右旋糖酐

D.等滲鹽水加入1.25%碳酸氫鈉溶液

E.5％葡萄糖溶液

正確答案：C

(3).首先應(yīng)采取的處理是

A.止痛

B.左下肢固定

C.鎮(zhèn)靜

D.胸腔閉式引流

E.吸氧

正確答案：A

以上是網(wǎng)校給出的答案,

我在別的書上看到同樣的題一個(gè)字都不差,答案卻分別為E,D,B請(qǐng)問(wèn)老師我該怎么記,到底哪個(gè)答案是對(duì)的,請(qǐng)老師幫我好好分析一下!

【回答】回復(fù): 本題應(yīng)選E,D,B．患者擠壓傷后出現(xiàn)腎功能衰竭和休克稱擠壓傷綜合征。休克治療應(yīng)先晶體后膠體，首選平衡液，等滲鹽水加入1.25%碳酸氫鈉溶液即為臨床常用的平衡液。為防止進(jìn)一步加重?fù)p傷，首先應(yīng)固定傷肢．

附：

擠壓傷與擠壓綜合征

廣義地講人體任何一個(gè)部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞均可理解為擠壓傷：如胸腔受到擠壓，產(chǎn)生肋骨骨折和肺挫傷。在產(chǎn)科，當(dāng)嬰兒出生時(shí)頭顱被產(chǎn)鉗夾傷等。但是通常我們臨床上提到的擠壓傷往往有特定的含義，它是指擠壓傷（Crush Injury）：人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受重物長(zhǎng)時(shí)間（1小時(shí)以上）壓榨或擠壓后所造成的損傷。通常受壓肌肉組織大量變性、壞死，組織間隙滲出、水腫 ．臨床表現(xiàn)為受壓部位腫脹，感覺(jué)遲鈍或缺失，運(yùn)動(dòng)障礙，以及肌紅蛋白血癥和一過(guò)性肌紅蛋白尿。如果進(jìn)一步出現(xiàn)以高鉀血癥與肌紅蛋白尿?yàn)樘卣鞯募毙阅I功能衰竭，則稱為擠壓綜合征（Crush Syndrome）。也有學(xué)者將之稱為創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥（Traumatic Rhabdomyolysis）。

一、擠壓傷及擠壓綜合征的病理生理改變

擠壓傷的關(guān)鍵是肌肉組織大量壞死。持續(xù)擠壓造成肌肉組織缺血、缺氧，肌肉損傷，毛細(xì)血管通透性增加，在外界壓力解除后，局部血液循環(huán)重建，組織間隙出血、滲出，整個(gè)肌肉群腫脹，卻沒(méi)有可擴(kuò)展的空間。以前臂為例，尺骨和橈骨之間有牢固的骨間膜，肌肉又被筋膜分隔包裹，沒(méi)有彈性，順應(yīng)性差，這樣只會(huì)導(dǎo)致封閉的筋膜間區(qū)內(nèi)壓力持續(xù)增高。升高的壓力反過(guò)來(lái)又會(huì)加重肌肉組織壞死。大量滲出使有效血容量減少，加上創(chuàng)傷引起的中樞神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，就可引起腎缺血。肌肉壞死，大量肌紅蛋白、磷、鎂、酸性代謝產(chǎn)物釋放入血，加重創(chuàng)傷后肌體的全身反應(yīng)，促進(jìn)急性腎功能衰竭的發(fā)生，特別是在體液和尿液酸度增加的情況下，肌紅蛋白以酸性正鐵血紅蛋白的形式更易在腎小管沉積，加速急性腎功能衰竭的發(fā)生。

當(dāng)發(fā)生以肌紅蛋白尿和高鉀血癥為特征的急性腎功能衰竭時(shí)，擠壓傷也就演變?yōu)閿D壓綜合征。

擠壓綜合征的全身變化主要是急性腎功能衰竭的代謝變化，臨床表現(xiàn)和生化紊亂主要由水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)引起。病情輕者歷時(shí)3～5日，病重者1～2周；3周以上仍不恢復(fù)者，后果嚴(yán)重，死亡率高達(dá)40%。急性腎功能衰竭根據(jù)尿量的變化一般分為三期：少尿或無(wú)尿期，多尿期和恢復(fù)期。近年來(lái)由于復(fù)蘇技術(shù)的進(jìn)步，不經(jīng)過(guò)少尿期的患者增多。

二、全身治療：

擠壓傷階段

（1）抗休克(antishock)，大量補(bǔ)液。應(yīng)在監(jiān)護(hù)下予以充分的容量復(fù)蘇(fluid resuscitation)，早期成人每日輸液量可達(dá)6L/天。

（2）堿化尿液（alkalization of urine）：一般予以碳酸氫鈉靜滴?？墒鼓蛑械乃嵝哉F血紅素溶解度增加，有利于排出，預(yù)防肌紅蛋白在腎小管沉積，保護(hù)腎功能，預(yù)防酸中毒。

（3）利尿、脫水(diuresis,dehydration)（甘露醇 mannitol）：在充分容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，利尿脫水有助于增加腎血流量，防止腎功能衰竭，同時(shí)可減輕筋膜間區(qū)內(nèi)的壓力，使部分患者避免行筋膜間區(qū)切開(kāi)術(shù)。

（4）抗感染：使用廣譜抗生素，包括抗厭氧菌。注射破傷風(fēng)抗毒素。

擠壓綜合征階段

上述措施對(duì)預(yù)防急性腎功能衰竭很有好處。若已出現(xiàn)急性腎功能衰竭，則應(yīng)按急性腎功能衰竭處理。

（1） 嚴(yán)格控制液體攝入量。

（2） 治療代謝性酸中毒。

（3） 糾正水、電解質(zhì)紊亂，尤其是高鉀血癥。

（4） 預(yù)防及控制感染。

（5） 促進(jìn)腎功能恢復(fù)。

（6） 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

（7） 血液凈化措施，包括血液透析療法和持續(xù)血液過(guò)濾（blood purification, esp hemodialysis and continuous hemodiafiltration）等以挽救患者的生命。

四、局部（傷肢）治療：

筋膜切開(kāi)術(shù)（fasciotomy）

目的：

可以緩解間區(qū)壓力，打斷病理改變中的惡性循環(huán)，改善血液循環(huán)，防止肌肉神經(jīng)等進(jìn)一步缺血壞死。

適應(yīng)證：

①肢體明顯腫脹，張力高，或局部有淤斑、水皰發(fā)生。

②尿肌紅蛋白持續(xù)陽(yáng)性。

③筋膜間區(qū)壓力超過(guò)40mmHg或（舒張壓-30mmHg）。

方法與要點(diǎn)：

① 切開(kāi)所有受累的筋膜間隔區(qū)，必要時(shí)切除部分腓骨，充分暴露肌肉。

② 方向沿肢體長(zhǎng)軸。

③ 切開(kāi)后作徹底清創(chuàng)，難以判斷肌肉組織是否壞死時(shí)，應(yīng)在隔日檢視。不作一期縫合。

④ 注意無(wú)菌操作。

⑤ 勤換藥，密切觀察傷口變化。

副作用：

① 容易繼發(fā)感染。

② 大量滲出，丟失體液及膠體。

截肢術(shù)（amputation）：

肢體損傷嚴(yán)重，無(wú)可挽回時(shí)，可行截肢術(shù)。

高壓氧（Hyperbaric Oxygenation,HBO）:

促進(jìn)傷肢神經(jīng)、肌肉恢復(fù)。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）