《內(nèi)科學(xué)年鑒》8月19日發(fā)表的一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)退伍軍人的大型全國(guó)隊(duì)列研究顯示，在非透析依賴性慢性腎病患者中，收縮壓和舒張壓較低者的死亡率確實(shí)更低，但是一旦舒張壓低于70 mmHg，這一關(guān)聯(lián)就不復(fù)存在了。

不僅如此，主要研究者、孟菲斯退伍軍人事務(wù)部醫(yī)療中心腎病科主任Csaba P. Kovesdy醫(yī)生指出，具有“理想”血壓值（低于130/80 mmHg）的患者的死亡率明顯升高，“原因是其中包含了收縮壓和舒張壓較低的患者”。

上述結(jié)果意味著，現(xiàn)行的慢性腎病指南提出的收縮壓降至130 mmHg或以下的建議，“需要以收縮壓降至70 mmHg或以下為代價(jià)，可能是有害的”。不過(guò)，鑒于本項(xiàng)研究只是觀察性研究，“尚需開(kāi)展臨床試驗(yàn)以確定慢性腎病患者接受降壓治療的理想血壓目標(biāo)值”。

研究者分析了2005～2012年期間約652，000例非透析依賴性的退伍軍人慢性腎病患者的1，800萬(wàn)次血壓檢測(cè)值，以評(píng)估收縮壓和/或舒張壓與全因死亡率之間的關(guān)系。受試者的平均年齡為74歲，97%為男性，88%為白人，43%患有冠心病，43%患有糖尿病?；€時(shí)平均收縮壓為135 mmHg，平均舒張壓為72 mmHg.平均腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）為50.4 ml/min·1.73 m2.在研究期間共有238，640例患者死亡。

研究者在單獨(dú)分析收縮壓和舒張壓時(shí)發(fā)現(xiàn)存在U型曲線：水平過(guò)高和過(guò)低均與死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高有關(guān)?；诼?lián)合分析收縮壓與舒張壓的校正后危險(xiǎn)比（aHR），血壓介于130～139/90～99 mmHg者的死亡率最低；在校正年齡、性別、種族、糖尿病、心腦血管疾病和用藥情況等因素后，血壓介于130～159/70～89 mmHg者的死亡率最低。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)`搜集整理

不過(guò)，收縮壓和舒張壓均較低與死亡率降低的關(guān)聯(lián)，僅存在于舒張壓高于70 mmHg的患者中。

在根據(jù)JNC 7（美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療聯(lián)合委員會(huì)）分類評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，研究者發(fā)現(xiàn)，患有1期高血壓（收縮壓介于140～159 mmHg或舒張壓介于90～99 mmHg）的患者具有最低的死亡率，而血壓正常（收縮壓低于120 mmHg，舒張壓低于80 mmHg）的患者死亡率最高。“這一結(jié)果不受混淆因素的影響，而且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。”

研究者稱，高收縮壓+低舒張壓（在慢性腎病患者中較常見(jiàn)）是“一種尤其麻煩的血壓模式”。在收縮壓高于140 mmHg且舒張壓低于70 mmHg的患者中，33%在研究期間死亡。

這項(xiàng)研究的優(yōu)點(diǎn)在于樣本量很大，但也具有明顯的局限性，包括受試者主要為男性和觀察性研究設(shè)計(jì)。研究者指出，在獲得相關(guān)臨床試驗(yàn)證據(jù)之前，“低血壓都應(yīng)被視為慢性腎病患者的潛在威脅，而且我們建議不要盲目地將血壓降至獲益不明確的水平”。

Kovesdy醫(yī)生承認(rèn)獲得了國(guó)立衛(wèi)生研究院和國(guó)立糖尿病、消化病與腎病研究所的補(bǔ)助金，并在研究期間獲得了退伍軍人事務(wù)部的非經(jīng)濟(jì)支持。4名合著者無(wú)利益沖突披露，1名合著者承認(rèn)接受了國(guó)立衛(wèi)生研究院的補(bǔ)助金。其余2名合著者報(bào)告稱從某些藥企獲得了資金。

隨刊述評(píng)：由觀察性數(shù)據(jù)得出的結(jié)論力度有限

加州大學(xué)圣迭戈分校的Dena Rifkin博士和波士頓Tufts醫(yī)療中心腎病科的Mark Sarnak醫(yī)生在隨刊述評(píng)中指出：“一個(gè)看似合理的收縮壓加上一個(gè)較低的舒張壓可能會(huì)引起擔(dān)憂，尤其是當(dāng)這種血壓組合出現(xiàn)在老年慢性腎病患者身上時(shí)。但是，較低的收縮壓和舒張壓可能是慢性疾病或血管疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志。上述研究結(jié)果可能難以外推至3A期慢性腎病老年白人患者之外的人群。并且，由于該研究中僅少數(shù)患者有蛋白尿數(shù)據(jù)可查，因此難以判斷研究結(jié)果是否適用于有蛋白尿的慢性腎病患者。”（Ann. Intern. Med. 2013；159：302-3）

Rifkin博士無(wú)利益沖突披露。Sarnak醫(yī)生是KDIGO慢性腎病血壓管理臨床實(shí)踐指南的撰寫組成員。