問題索引：

一、【問題】42歲，女性，5個月數(shù)次發(fā)作右上腹陣發(fā)性絞痛，伴惡心嘔吐，多為夜間發(fā)作，并向右肩部放射。查體：肥胖體質(zhì)，血壓110/80mmHg，心率90次/min，右上腹輕度壓痛，無腹肌緊張，Murphy征陽性。

二、【問題】男性，65歲。復發(fā)作左上腹痛10年，多為夜間、饑餓時發(fā)作。上腹脹痛伴嘔吐1天，吐后癥狀緩解。查體：左上腹壓痛，振水音陽性 。

三、【問題】男性，20歲。半年前上腹部有鈍挫傷史。2個月前上腹部出現(xiàn)腫塊，伴嘔吐。無腹痛及發(fā)熱。檢查：上腹部巨大囊性腫塊，無壓痛。診斷為假性胰腺囊腫，最好的治療方法是

具體解答：

一、【問題】42歲，女性，5個月數(shù)次發(fā)作右上腹陣發(fā)性絞痛，伴惡心嘔吐，多為夜間發(fā)作，并向右肩部放射。查體：肥胖體質(zhì)，血壓110/80mmHg，心率90次/min，右上腹輕度壓痛，無腹肌緊張，Murphy征陽性。

1.此病人最可能的診斷是

A.高位急性闌尾炎

B.十二指腸潰瘍穿孔

C.膽囊腺瘤性息肉

D.急性胰腺炎

E.膽囊結(jié)石

【正確答案】 E

【答案解析】 膽囊結(jié)石的癥狀取決于結(jié)石的大小和部位，以及有無阻塞和炎癥等。約有50%的膽囊結(jié)石病人終身無癥狀，即所謂隱性結(jié)石。較大的膽囊結(jié)石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結(jié)石每于飽餐、進食油膩食物后，或夜間平臥后結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。由于膽囊的收縮，較小的結(jié)石有可能通過膽囊管進入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結(jié)石又可由膽道排入十二指腸，部分結(jié)石則停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā)性膽管結(jié)石。結(jié)石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結(jié)石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當有急性感染時，可出現(xiàn)中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。墨菲征常陽性。

2.此病人經(jīng)非手術(shù)治療未緩解，持續(xù)性疼痛加重，右上腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張，體溫38.5℃，此時可診斷為

A.急性壞死性胰腺炎

B.十二指腸潰瘍穿孔合并彌漫性腹膜炎

C.膽總管結(jié)石

D.結(jié)石性急性壞疽性膽囊炎

E.急性化膿性膽管炎

【正確答案】 D

【答案解析】 有膽結(jié)石引起，急性壞疽性的膽囊炎。

3.病情進一步加重，僅出現(xiàn)黃疸，應(yīng)首先考慮發(fā)生

A.急性壞死性胰腺炎

B.膽囊穿孔性腹膜炎

C.亞急性重型肝炎

D.膽囊癌侵犯肝總管

E.膽囊結(jié)石進入膽總管并堵塞遠端

【正確答案】 E

【答案解析】 出現(xiàn)黃疸，考慮為結(jié)石阻塞膽總管。

二、【問題】男性，65歲。復發(fā)作左上腹痛10年，多為夜間、饑餓時發(fā)作。上腹脹痛伴嘔吐1天，吐后癥狀緩解。查體：左上腹壓痛，振水音陽性 。

1.可能的診斷

A.潰瘍病并發(fā)幽門梗阻

B.慢性胰腺炎

C.慢性膽囊炎急性發(fā)作

D.潰瘍病穿孔

E.急性腸炎

【正確答案】 A

【答案解析】 患者有左上腹痛，多是饑餓痛，有腹脹、嘔吐癥狀，且吐后緩解，查體有振水音，考慮是潰瘍伴有幽門梗阻。

2.以下緊急處理中錯誤的是

A.禁食

B.急診行胃鏡檢查

C.腹穿

D.胃腸減壓

E.補液

【正確答案】 C

【答案解析】 因為并無穿孔或腹腔內(nèi)出血，現(xiàn)在穿刺無價值。

3.進一步的處理是

A.長期靜脈營養(yǎng)

B.長期禁食

C.盡早手術(shù)治療

D.定期胃鏡復查

E.抗生素治療

【正確答案】 C

【答案解析】 潰瘍病并發(fā)幽門梗阻進一步的治療是手術(shù)治療。

三、【問題】男性，20歲。半年前上腹部有鈍挫傷史。2個月前上腹部出現(xiàn)腫塊，伴嘔吐。無腹痛及發(fā)熱。檢查：上腹部巨大囊性腫塊，無壓痛。診斷為假性胰腺囊腫，最好的治療方法是

A.不需外科處理

B.穿刺抽出囊液

C.手術(shù)切除囊腫

D.囊腫外引流術(shù)

E.囊腫內(nèi)引流術(shù)

【正確答案】 E

【答案解析】 假性胰腺囊腫的治療。囊壁一般4～6周成熟，該病人囊腫已形成2個月，且囊腫巨大，自行吸收的可能性很小，繼續(xù)觀察已無意義，需手術(shù)治療；手術(shù)治療主要為引流術(shù)。外引流術(shù)和穿刺抽吸適用于囊腫有明顯感染，囊腫壁薄未成熟不能做內(nèi)引流術(shù)時；手術(shù)切除囊腫適用于囊腫位于胰體尾且體積較小者；其余應(yīng)采用內(nèi)引流術(shù)。

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